12VAC30-70-428. Thanh toán bổ sung cho các đối tác bệnh viện tư nhân của bệnh viện loại Một.

A. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 25 tháng 10, 2011, các khoản thanh toán bổ sung hàng quý sẽ được cấp cho các bệnh viện tư nhân đủ điều kiện đối với các dịch vụ nội trú được cung cấp trong quý.

B. Tiêu chuẩn đủ điều kiện. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện hiện phải được đăng ký là nhà cung cấp Medicaid của Virginia và phải thuộc sở hữu hoặc được điều hành bởi một tổ chức tư nhân mà bệnh viện Loại Một không nắm giữ cổ phần đa số.

C. Phương pháp hoàn trả.

1. Các bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ nội trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong bất kỳ năm tài chính nào sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

Một. Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid nội trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho những người nhận Medicaid theo hình thức trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

b. $14,620 cho mỗi lần xuất viện Medicaid theo tỷ lệ kế hoạch của tiểu bang năm 2012. Đối với những năm có mức thuế theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận này.

2. Các bệnh viện tham gia chương trình Medicaid DSH sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ nội trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong bất kỳ năm tài chính nào sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

Một. Sự khác biệt giữa chi phí Medicaid nội trú của mỗi bệnh viện đủ điều kiện và khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho người nhận Medicaid theo hình thức trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

b. $14,620 cho mỗi lần xuất viện Medicaid theo tỷ lệ kế hoạch của tiểu bang năm 2012. Đối với những năm có mức thuế suất theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận đó; hoặc

c. Sự khác biệt giữa giới hạn được tính theo § 1923(g) của Đạo luật An sinh Xã hội và khoản thanh toán DSH của bệnh viện cho kỳ thanh toán áp dụng.

D. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.

12VAC30-80-20. Các dịch vụ được hoàn trả theo chi phí.

A. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê trong phần này sẽ dựa trên chi phí hợp lý theo các tiêu chuẩn và nguyên tắc áp dụng cho Chương trình Tiêu đề XVIII, ngoại trừ các trường hợp được quy định trong tiểu mục D 1 e của phần này. Giới hạn trên cho việc hoàn trả sẽ không cao hơn khoản thanh toán cho bệnh nhân Medicare trên cơ sởtừngcơsở theo 42 CFR 447.321 và 42 CFR 447.325. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, chi phí dành cho người thụ hưởng chương trình không được vượt quá chi phí dành cho bệnh nhân tư nhân nhận dịch vụ từ nhà cung cấp. Thành phần chuyên môn dành cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ tiếp tục được chi trả như một phần của khoản thanh toán cho cơ sở.

B. Chi phí hợp lý sẽ được xác định dựa trên báo cáo chi phí thống nhất do các nhà cung cấp tham gia nộp. Báo cáo chi phí phải được nộp chậm nhất là 150 ngày sau khi năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc. Nếu không nhận được báo cáo chi phí đầy đủ trong vòng 150 ngày sau khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp, Chương trình DMAS hoặc người được chỉ định sẽ thực hiện hành động theo chính sách của mình để đảm bảo không có khoản thanh toán quá mức nào được thực hiện. Báo cáo chi phí sẽ được coi là hoàn chỉnh khi DMAS có tất cả các nội dung sau:

1. Mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm nhưng không giới hạn ở bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Đối với các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014, dịch vụ bệnh viện ngoại trú, bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm dịch vụ xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần quy định này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

c. Giới hạn chi phí cho phép. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 2003, việc hoàn trả cho các bệnh viện Loại Hai đối với các dịch vụ ngoại trú sẽ được thực hiện theo các tỷ lệ phần trăm khác nhau như đã nêu trong các tiểu mục 1 c (1) và 1 c (2) của tiểu mục này về chi phí được phép, với chi phí được xác định theo quy định tại các tiểu mục A, B và C của phần này. Đối với các bệnh viện có năm tài chính không bắt đầu vào ngày 1 tháng 7, chi phí ngoại trú, cả chi phí hoạt động và chi phí vốn, cho năm tài chính đang diễn ra vào ngày đó sẽ được phân bổ giữa khoảng thời gian trước và khoảng thời gian sau ngày đó, dựa trên số tháng dương lịch trong kỳ báo cáo chi phí, rơi vào trước và sau ngày đó.

(1) Bệnh viện loại Một.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí cho phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí cho phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 90.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 86% chi phí được phép.

(2) Bệnh viện loại Hai.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 76% chi phí được phép.

d. Báo cáo chi phí cuối cùng có năm tài chính kết thúc vào hoặc sau ngày 31 tháng 12, 2013, sẽ được sử dụng để hoàn trả cho các ngày cung cấp dịch vụ đến hết ngày 31 tháng 12, 2013, dựa trên phần này. Việc hoàn trả sẽ dựa trên các khoản phí được báo cáo cho các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014. Việc thanh toán sẽ dựa trên bốn tháng kể từ khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ được thanh toán sau thời hạn báo cáo chi phí sẽ không được giải quyết.

e. Thanh toán chi phí đào tạo y khoa trực tiếp cho các trường điều dưỡng, chương trình bán y khoa và đào tạo y khoa sau đại học cho bác sĩ nội trú và bác sĩ nội trú.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Các cơ quan phục hồi chức năng hoặc phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

a. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các hội đồng dịch vụ cộng đồng hoặc các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

3. (Đã đặt trước.)

4. Thanh toán bổ sung cho các đối tác bệnh viện tư nhân của bệnh viện loại Một. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 25 tháng 10, 2011, các khoản thanh toán bổ sung hàng quý sẽ được cấp cho các bệnh viện tư nhân đủ điều kiện đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý.

Một. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện hiện phải được đăng ký là nhà cung cấp Medicaid của Virginia và phải thuộc sở hữu hoặc được điều hành bởi một tổ chức tư nhân mà bệnh viện Loại Một không nắm giữ cổ phần đa số.

b. Phương pháp hoàn trả.

(1) Bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

(b) $1,894 cho mỗi lần khám ngoại trú Medicaid theo năm mức giá của kế hoạch tiểu bang 2012. Đối với những năm có mức thuế theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận này.

(2) Các bệnh viện tham gia chương trình DSH sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

(b) $1,894 cho mỗi lần khám ngoại trú Medicaid theo năm mức giá của kế hoạch tiểu bang 2012. Đối với những năm có mức thuế suất theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận đó; hoặc

(c) Sự khác biệt giữa giới hạn được tính theo § 1923(g) của Đạo luật An sinh Xã hội và khoản thanh toán DSH của bệnh viện cho kỳ thanh toán áp dụng.

c. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện trong nhóm này sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.

12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau đây, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng):

1. Dịch vụ của bác sĩ. Thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng). Những hạn chế sau đây sẽ áp dụng cho dịch vụ bác sĩ cấp cứu.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong phân mục này 1 sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

“Bao gồm tất cả” có nghĩa là tất cả các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ phụ trợ được yêu cầu liên quan đến chuyến thăm khoa cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế phù hợp với Chương 10 (§ 32.1-323 v.v.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

"Dịch vụ bác sĩ cấp cứu" có nghĩa là các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường quy được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho bác sĩ đối với các dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá giảm.

(1) DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ của bác sĩ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không phải cấp cứu.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: (i) các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng, (ii) các dịch vụ của nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép hoặc (iii) các dịch vụ sức khỏe tâm thần do bác sĩ cung cấp.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép hoặc các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép-tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME) và vật tư.

Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:

"DMERC" có nghĩa là mức giá của Nhà cung cấp dịch vụ khu vực về Thiết bị y tế bền vững do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid công bố tại http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/DMEPOSFeeSched/DMEPOS-Fee-Schedule.html.

"HCPCS" có nghĩa là Hệ thống mã hóa quy trình chung về chăm sóc sức khỏe, Mã quốc gia cấp độ II của Medicare, HCPCS 2006 (phiên bản thứ mười tám), do Ingenix xuất bản và có thể được cập nhật định kỳ.

a. Việc xin phép trước không đảm bảo Medicaid sẽ hoàn trả DME.

b. Sau đây là phương thức hoàn trả được sử dụng cho các dịch vụ DME:

(1) Nếu mặt hàng DME có tỷ lệ DMERC, tỷ lệ hoàn trả sẽ là tỷ lệ DMERC trừ 10%. Đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2014, các mặt hàng DME tuân theo chương trình đấu thầu cạnh tranh của Medicare sẽ được hoàn trả theo mức thấp hơn trong số:

(a) Tỷ lệ DMERC hiện tại trừ 10% hoặc

(b) Mức giá đấu thầu cạnh tranh trung bình của Medicare tại thị trường Virginia.

(2) Đối với các mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC, cơ quan sẽ sử dụng số tiền theo biểu phí của cơ quan. Tỷ lệ hoàn trả cho DME và vật tư sẽ được liệt kê trong Danh sách Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư Medicaid của DMAS và được cập nhật định kỳ. Biểu phí của cơ quan sẽ có trên trang web của cơ quan tại www.dmas.virginia.gov.

(3) Nếu một mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC hoặc tỷ lệ biểu phí đại lý, tỷ lệ hoàn trả sẽ là phí ròng của nhà sản xuất trả cho nhà cung cấp, trừ chi phí vận chuyển và xử lý, cộng với 30%. Chi phí thực tế mà nhà sản xuất phải trả cho nhà cung cấp sẽ là chi phí mà nhà cung cấp phải trả trừ đi tất cả các khoản chiết khấu mà nhà cung cấp được hưởng. Thông tin bổ sung cụ thể về cách các nhà cung cấp DME, bao gồm các nhà sản xuất được đăng ký là nhà cung cấp, thiết lập và ghi lại chi phí của họ hoặc các chi phí cho các mã DME không có mức giá cố định có thể được tìm thấy trong tài liệu hướng dẫn của cơ quan có liên quan.

c. DMAS có thẩm quyền sửa đổi biểu phí đại lý khi thấy phù hợp và phải thông báo cho nhà cung cấp. DMAS có thẩm quyền xác định giá thay thế, dựa trên nghiên cứu của cơ quan, cho bất kỳ mã nào không có giá.

d. Việc hoàn trả cho các vật dụng hỗ trợ cho chứng tiểu không tự chủ sẽ được thực hiện thông qua hợp đồng có chọn lọc. Theo § 1915(a)(1)(B) của Đạo luật An sinh Xã hội và 42 CFR 431.54(d), Khối thịnh vượng chung đảm bảo rằng các dịch vụ/thiết bị đầy đủ sẽ có sẵn theo các thỏa thuận như vậy.

e. Một số thiết bị y tế bền được sử dụng cho liệu pháp truyền tĩnh mạch và liệu pháp oxy sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan. Một số dịch vụ/thiết bị y tế bền như hợp đồng bảo trì dịch vụ sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy sẽ có vật tư hoặc linh kiện được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Việc hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Các thiết bị hô hấp đó bao gồm nhưng không giới hạn ở bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Máy thở, máy thở không liên tục và máy hút có thể được mua dựa trên nhu cầu y tế của từng bệnh nhân và thời gian cần thiết.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú). Mức giá của cơ quan cho các dịch vụ xét nghiệm lâm sàng được thiết lập kể từ 1, 2014 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Vật tư và thiết bị y tế.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của nhóm hành nghề do hệ thống y tế học thuật của tiểu bang tổ chức hoặc quản lý hoặc hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để chuyển nhượng khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 3 tháng 1, 2012, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 181% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2013, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 197% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 8 tháng 4, 2014, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 201% mức phí Medicare.

c. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

d. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.

e. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức khiến khoản thanh toán đó trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung.

17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập của Virginia cung cấp dịch vụ tại các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú lớn hơn 50% trong năm tài chính của tiểu bang 2009 cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 2011. Bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là thành viên của nhóm hành nghề (i) do bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia tổ chức hoặc quản lý, hoặc (ii) đã ký kết các thỏa thuận theo hợp đồng để cung cấp dịch vụ bác sĩ tại bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia và được bệnh viện nhi độc lập của Virginia chỉ định bằng văn bản là kế hoạch hành nghề cho quý mà khoản thanh toán bổ sung được thực hiện tùy thuộc vào sự chấp thuận của DMAS. Các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập cũng phải ký kết các thỏa thuận hợp đồng với kế hoạch hành nghề để phân bổ các khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 143% mức phí Medicare như được định nghĩa trong phép tính thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I tùy thuộc vào mức giảm sau. Các khoản thanh toán cuối cùng sẽ được giảm theo tỷ lệ sao cho tổng số tiền thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là $400,000 ít hơn hàng năm so với số tiền được tính toán dựa trên công thức trong câu trước. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo cùng lịch trình như đối với bác sĩ loại I theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

18. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do các bác sĩ liên kết với các trường y khoa công lập ở Tidewater cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang, Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ liên kết với các trường y khoa do nhà nước tài trợ tại Tidewater cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 1, 2012 tháng 10. Bác sĩ liên kết với trường y khoa công lập là bác sĩ được tuyển dụng bởi trường y khoa công lập, là một đơn vị chính trị của Commonwealth of Virginia, cung cấp dịch vụ lâm sàng thông qua kế hoạch thực hành của khoa liên kết với trường y khoa công lập và đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để phân bổ khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2012, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ liên kết với các trường y khoa công lập tại Tidewater cung cấp sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ của bác sĩ và 135% mức phí của Medicare. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

18. 19. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính phủ phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và vận hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hành động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, một phòng khám đủ điều kiện là một phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành được chính phủ điều hành được xác định bởi:

(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy định cho mỗi phòng khám theo phân mục 18 19 d của tiểu mục này và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;

(2) Chia sự khác biệt được xác định trong tiểu mục 18 19 b (1) của tiểu mục này cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp của tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và

(3) Nhân tỷ lệ xác định trong tiểu mục 18 19 b (2) của tiểu mục này với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này có thể được thực hiện thành một hoặc nhiều đợt vào những thời điểm như vậy, trong năm tài chính hoặc sau đó, theo quyết định của DMAS.

d. Để xác định tổng giới hạn thanh toán trên được đề cập trong tiểu mục 18 19 b (3) của tiểu mục này, các khoản thanh toán Medicaid cho các phòng khám do chính phủ điều hành hoặc sở hữu phi tiểu bang sẽ được chia theo "hệ số bổ sung" có phép tính được mô tả trong Phụ lục 4.19-B, Phụ lục 4 (12VAC30-80-190 B 2) liên quan đến biểu phí của cơ quan nhà nước đối với Thang giá trị tương đối dựa trên nguồn lực. Các khoản thanh toán Medicaid sẽ được ước tính bằng cách sử dụng các khoản thanh toán cho ngày cung cấp dịch vụ từ năm tài chính trước đó, điều chỉnh theo các khoản thanh toán yêu cầu dự kiến. Sẽ có những điều chỉnh bổ sung cho bất kỳ thay đổi nào về chương trình thanh toán Medicare hoặc Medicaid.

19. 20. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho cá nhân đăng ký chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên trang web DMAS tại địa chỉ http://www.dmas.virginia.gov.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.

Phần II
Hệ thống thanh toán viện dưỡng lão

Phần I
Tổng quan

12VAC30-90-19. Chi tiêu công được chứng nhận Khoản thanh toán bổ sung cho các cơ sở điều dưỡng phi nhà nước do địa phương sở hữu .

A. Ngoài các khoản thanh toán được thực hiện ở nơi khác, có hiệu lực từ tháng 1 7, 2005, DMAS sẽ rút tiền liên bang để trang trải chi phí Medicaid chưa được hoàn trả cho các dịch vụ nội trú do các cơ sở viện dưỡng lão thuộc sở hữu của chính quyền phi tiểu bang cung cấp theo chứng nhận của nhà cung cấp thông qua báo cáo chi phí. Cơ sở điều dưỡng do chính quyền địa phương sở hữu không phải của tiểu bang được định nghĩa là nhà cung cấp do một quận, thành phố hoặc cơ quan, công cụ, thẩm quyềnhoặc ủy ban chính quyền địa phương khác sở hữu hoặc điều hành.

B. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2014, DMAS sẽ thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các cơ sở điều dưỡng không thuộc sở hữu của chính phủ đáp ứng các yêu cầu trong tiểu mục A của phần này. Khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho mỗi cơ sở sẽ được tính theo cách sau:

1. Hàng năm, tính toán số tiền Medicare phải trả cho các dịch vụ Medicaid trong năm cơ sở, là năm tài chính gần nhất của tiểu bang, bằng cách sử dụng hệ thống thanh toán dự kiến cho cơ sở điều dưỡng lành nghề của Medicare được cập nhật để điều chỉnh giỏ hàng thị trường và các thay đổi khác về tỷ lệ trong năm tỷ lệ, là năm tài chính sắp tới của tiểu bang.

2. Hàng năm, tính toán số tiền Medicaid đã trả cho mỗi cơ sở trong năm cơ sở bao gồm mọi khoản thanh toán bổ sung phát sinh từ tiểu mục A của phần này được cập nhật theo lạm phát và các thay đổi về tỷ lệ khác trong năm tỷ lệ.

3. Tính toán khoản thanh toán bổ sung theo ngày cho mỗi cơ sở bằng cách trừ chi phí Medicaid được tính toán trong tiểu mục 2 của tiểu mục này khỏi số tiền Medicare phải trả được tính toán trong tiểu mục 1 của tiểu mục này và chia kết quả cho số ngày được trả lương cho mỗi cơ sở trong năm cơ sở.

4. Vào cuối mỗi quý của năm tính thuế, hãy tính số ngày được trả lương trong quý cho mỗi cơ sở và nhân với khoản thanh toán bổ sung theo ngày cho mỗi cơ sở.

C. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các cơ sở điều dưỡng đủ điều kiện không được vượt quá mức thanh toán tối đa có sẵn trong năm tài chính hiện tại của tiểu bang.