12VAC30-10-240. Số tiền, thời gian và phạm vi dịch vụ: Thanh toán cho các dịch vụ tại cơ sở điều dưỡng.

Tiểu bang bao gồm trong các dịch vụ cơ sở 42 điều dưỡng ít nhất các mặt hàng và dịch vụ được chỉ định trong CFR483.10(c)( )(i)8 483.10(f)(11).

12VAC30-10-430. Kiểm soát chất lượng Medicaid.

A. Một hệ thống kiểm soát chất lượng được triển khai theo 42 CFR 431, Tiểu mục P.

B.Tiểu bang không vận hành hệ thống đánh giá xử lý khiếu nại đáp ứng các yêu cầu của 431.800(e), (g), (h), (j) và (k) 42 CFR 431.808, 42 CFR 431.818, 42 CFR 431.830, 42 CFR 431.832, 42 CFR 431.834, và 42 CFR 431.836. Tiểu bang này có Hệ thống thông tin quản lý Medicaid (MMIS) được phê duyệt.

12VAC30-10-520. Cần có thỏa thuận của nhà cung cấp.

Liên quan đến các thỏa thuận giữa cơ quan Medicaid và mỗi nhà cung cấp dịch vụ theo kế hoạch:

A. Đối với tất cả các nhà cung cấp, các yêu cầu của 42 CFR 431.107 và các Mục A và B của 42 CFR Phần 442, các Mục A và B (nếu có) đều được đáp ứng.

B. Đối với các nhà cung cấp dịch vụ NF, các yêu cầu của Mục B của 42 CFR Phần 483, Mục B và § 1919 của Đạo luật cũng được đáp ứng. (*cộng thêm các yêu cầu bổ sung ngoài các yêu cầu được mô tả bên dưới) trong các tiểu mục C, D và E của tiểu mục này.

C. Đối với các nhà cung cấp dịch vụ ICF/MR ICF/IID , các yêu cầu tham gia vào Tiểu mục I của 42 CFR Phần 483, Tiểu mục D cũng được đáp ứng.

D. Chăm sóc tiền sản ngoại trú không được cung cấp cho phụ nữ mang thai trong thời gian đủ điều kiện theo quy định.

E. Đối với mỗi nhà cung cấp nhận tiền theo kế hoạch, tất cả các yêu cầu về chỉ thị trước của § 1902(w) đều được đáp ứng:

1. Bệnh viện, cơ sở điều dưỡng, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc chăm sóc cá nhân, chương trình chăm sóc giảm nhẹ, tổ chức bảo trì sức khỏe và tổ chức bảo hiểm y tế phải thực hiện những điều sau:

a. Duy trì các chính sách và thủ tục bằng văn bản liên quan đến tất cả cá nhân trưởng thành đang nhận dịch vụ chăm sóc y tế từ hoặc thông qua nhà cung cấp hoặc tổ chức về quyền của họ theo luật tiểu bang để đưa ra quyết định liên quan đến chăm sóc y tế, bao gồm quyền chấp nhận hoặc từ chối điều trị y tế hoặc phẫu thuật và quyền lập chỉ thị trước;

b. Cung cấp thông tin bằng văn bản cho tất cả cá nhân trưởng thành về chính sách của họ liên quan đến việc thực hiện các quyền đó;

c. Ghi vào hồ sơ y tế của cá nhân xem cá nhân đó có thực hiện chỉ thị trước hay không;

d. Không đặt điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc hoặc phân biệt đối xử với một cá nhân dựa trên việc cá nhân đó có thực hiện chỉ thị trước hay không , bao gồm cả việc cung cấp dịch vụ chăm sóc;

e. Đảm bảo tuân thủ các yêu cầu của luật tiểu bang (dù là luật định hay được tòa án công nhận) liên quan đến chỉ thị trước; và

f. Cung cấp (cá nhân hoặc cùng với những người khác) chương trình giáo dục cho nhân viên và cộng đồng về các vấn đề liên quan đến chỉ thị trước.

2. Các nhà cung cấp sẽ cung cấp thông tin bằng văn bản được mô tả trong tiểu mục E 1 a của phần này cho tất cả các cá nhân trưởng thành vào thời điểm được chỉ định bên dưới trong tiểu mục này :

a. Bệnh viện tại thời điểm một cá nhân được đưa vào viện điều trị nội trú;

b. Cơ sở điều dưỡng khi cá nhân được nhận vào làm cư dân;

c. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc dịch vụ chăm sóc cá nhân trước khi cá nhân được nhà cung cấp chăm sóc;

d. Chương trình chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm cá nhân nhận được dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ ban đầu từ chương trình; và

e. Các tổ chức duy trì sức khỏe tại thời điểm cá nhân đăng ký vào tổ chức.

3. 12VAC30-20-240 mô tả luật của tiểu bang (dù là luật định hay được tòa án tiểu bang công nhận) liên quan đến chỉ thị trước.

Là một điều kiện để tham gia Chương trình Hỗ trợ Y tế Virginia, tất cả các cơ sở viện dưỡng lão phải đồng ý rằng khi một bệnh nhân được xuất viện, cơ sở viện dưỡng lão nơi bệnh nhân đó được xuất viện phải đảm bảo rằng bệnh nhân đó sẽ có cơ hội được tiếp nhận lại vào cơ sở khi có chỗ trống tiếp theo.

Lý do duy nhất có thể chấp nhận được đối với việc không tiếp nhận lại một bệnh nhân cụ thể đã xuất viện là bệnh nhân đó được chứng nhận ở mức độ chăm sóc mà cơ sở không cung cấp,bệnh nhân đó bị bác sĩ đánh giá là gây nguy hiểm cho bản thân hoặc người khác hoặc bệnh nhân đó, vào thời điểm tiếp nhận lại có khoản thanh toán chưa thanh toán cho cơ sở viện dưỡng lãomà bệnh nhân đó chịu trách nhiệm theo quy định của Medicaid.

F. Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế (DMAS) sẽ tiến hành sàng lọc nhà cung cấp theo yêu cầu của Tiểu mục E của 42 CFR Phần 455. DMAS sẽ chấm dứt hoặc từ chối đăng ký cho bất kỳ nhà cung cấp nào theo yêu cầu của 42 CFR 455.416.

12VAC30-10-670. Quá trình kháng cáo.

A. Cơ quan Medicaid đã thiết lập các thủ tục kháng cáo cho NF như được chỉ định trong 42 CFR 431.153 và 431.154.

B.Tiểu bang cung cấp một hệ thống kháng cáo đáp ứng các yêu cầu của Tiểu mục E của 42 CFR Phần 431 Tiểu mục E, 42 CFR 483.12 483.15 và Tiểu mục E của 42 CFR Phần 483 Tiểu mục E, và 12VAC30-110-10 đến 12VAC30-110-370 đối với cư dân muốn kháng cáo thông báo về ý định chuyển hoặc xuất viện khỏi NF và đối với các cá nhân bị ảnh hưởng bất lợi bởi các yêu cầu về sàng lọc và nhập viện trước hoặc đánh giá cư dân hàng năm của Tiểu mục C của 42 CFR Phần 483 Tiểu mục 81.

12VAC30-10-751. Thực thi việc tuân thủ đối với các cơ sở điều dưỡng.

A. Khối thịnh vượng chung sẽ tuân thủ các yêu cầu của Chương trình Medicaid trong 42 CFR 488.300 et seq. Phần E của 42 CFR Phần 488.

B. Thông báo về biện pháp khắc phục hậu quả. Khi thực hiện hành động cưỡng chế đối với cơ sở điều dưỡng không do nhà nước điều hành, nhà nước sẽ cung cấp thông báo theo 42 CFR 488.402(f).

1. Thông báo (trừ các khoản tiền phạt dân sự và giám sát của tiểu bang) nêu rõ:

Một. Bản chất của sự không tuân thủ;

b. Biện pháp khắc phục nào được áp dụng;

c. Ngày có hiệu lực của biện pháp khắc phục; và

d. Quyền kháng cáo quyết định dẫn đến biện pháp khắc phục.

2. Thông báo về tiền phạt dân sự được lập thành văn bản và chứa thông tin được chỉ định trong 42 CFR 488.434 và 42 CFR 488.440.

3. Ngoại trừ các khoản tiền phạt dân sự và giám sát của tiểu bang, thông báo được đưa ra ít nhất hai ngày dương lịch trước ngày có hiệu lực của biện pháp khắc phục thực thi đối với các tình huống nguy hiểm ngay lập tức và ít nhất 15 ngày dương lịch trước ngày có hiệu lực của biện pháp khắc phục thực thi khi không có nguy hiểm ngay lập tức. Thời hạn thông báo hai ngày và 15ngày bắt đầu khi cơ sở nhận được thông báo, nhưng trong mọi trường hợp, ngày có hiệu lực của hành động thực thi sẽ không muộn hơn 20 ngày dương lịch sau khi thông báo được gửi. (42 CFR 488.402(f)(3),(4), và (5))

4. Thông báo chấm dứt được gửi đến cơ sở và công chúng ít nhất hai ngày dương lịch trước ngày có hiệu lực của biện pháp khắc phục nếu việc không tuân thủ gây ra nguy hiểm ngay lập tức và ít nhất 15 ngày dương lịch trước ngày có hiệu lực của biện pháp khắc phục nếu việc không tuân thủ không gây ra nguy hiểm ngay lập tức. Tiểu bang phải chấm dứt thỏa thuận cung cấp dịch vụ của cơ sở điều dưỡng theo các thủ tục trong 42 CFR Phần 431 và 442. (42 CFR 488.456(c) và (d)).

C. Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn biện pháp khắc phục. Khi xác định mức độ nghiêm trọng của các thiếu sót, tiểu bang xem xét các yếu tố được chỉ định trong 42 CFR 488.404(b)(1) và (2).

D. Áp dụng các biện pháp khắc phục.

1. Nếu có nguy cơ trực tiếp đến sức khỏe hoặc sự an toàn của cư dân, tiểu bang sẽ chấm dứt thỏa thuận với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng trong vòng 23 ngày dương lịch kể từ ngày khảo sát cuối cùng hoặc ngay lập tức áp dụng biện pháp quản lý tạm thời để loại bỏ mối đe dọa trong vòng 23 ngày. (42 CFR 488.410)

2. Tiểu bang áp dụng biện pháp từ chối thanh toán (hoặc phương án thay thế được tiểu bang chấp thuận) đối với bất kỳ cá nhân mới được nhận vào cơ sở điều dưỡng nào không tuân thủ đáng kể trong vòng ba tháng sau ngày cuối cùng của cuộc khảo sát. (42 CFR 488.417(b)(1) và § 1919(h)(2)(C) của Đạo luật)

3. Tiểu bang áp dụng biện pháp từ chối thanh toán cho biện pháp khắc phục nhập viện mới như được chỉ định trong 42 CFR 488.417 (hoặc giải pháp thay thế được tiểu bang chấp thuận) và giám sát viên tiểu bang như được chỉ định tại 42 CFR 488.422, khi một cơ sở được phát hiện đã cung cấp chất lượng chăm sóc dưới tiêu chuẩn trong ba cuộc khảo sát tiêu chuẩn liên tiếp gần đây nhất. (42 CFR 488.414 và § 1919(h)(2)(D) của Đạo luật)

4. Tiểu bang tuân theo các tiêu chí được chỉ định tại 42 CFR 488.408(c)(2), (d)(2), và (e)(2) khi áp dụng các biện pháp khắc phục thay thế hoặc bổ sung cho việc chấm dứt. (42 CFR 488.408(b) và § 1919(h)(2)(A) của Đạo luật)

5. Khi không có nguy cơ đe dọa trực tiếp, tiểu bang sẽ chấm dứt thỏa thuận với nhà cung cấp của cơ sở điều dưỡng chậm nhất là sáu tháng kể từ khi phát hiện ra hành vi không tuân thủ nếu các điều kiện của 42 CFR 488.412(a) không được đáp ứng.

E. Các biện pháp khắc phục hiện có. Tiểu bang đã thiết lập các biện pháp khắc phục được xác định trong 42 CFR 488.406(b).

1. Chấm dứt;

2. Quản lý tạm thời;

3. Từ chối thanh toán cho những trường hợp nhập học mới;

4. Tiền phạt dân sự;

5. Chuyển cư dân; chuyển cư dân khi cơ sở đóng cửa; và

6. Giám sát trạng thái. 12VAC30-20-251 đến 12VAC30-20-259 mô tả các tiêu chí để áp dụng các biện pháp khắc phục nêu trên , kế hoạch khắc phục, kháng cáo cơ sở điều dưỡng và chất lượng chăm sóc kém lặp đi lặp lại.

F. Trong trường hợp Khối thịnh vượng chung và HCFA CMS không đồng ý về các phát hiện về việc không tuân thủ hoặc áp dụng các biện pháp khắc phục tại một cơ sở điều dưỡng không do nhà nước điều hành hoặc một cơ sở tham gia kép khi không có nguy cơ đe dọa ngay lập tức, thì sự bất đồng đó sẽ được giải quyết theo các điều khoản của 42 CFR 488.452(1995).

G. Khối thịnh vượng chung có thẩm quyền áp dụng một hoặc nhiều biện pháp khắc phục đối với mỗi thiếu sót cấu thành hành vi không tuân thủ hoặc đối với tất cả các thiếu sót cấu thành hành vi không tuân thủ.

H. Theo quy định của 42 CFR 488.454(d) 42 CFR 488.454, các biện pháp khắc phục sẽ chấm dứt vào ngày mà HCFA CMS hoặc Khối thịnh vượng chung có thể xác minh là ngày đạt được sự tuân thủ đáng kể và cơ sở đã chứng minh rằng họ có thể duy trì sự tuân thủ đáng kể sau khi cơ sở cung cấp tài liệu được HCFA CMS hoặc Khối thịnh vượng chung chấp nhận rằng họ đã tuân thủ đáng kể và có khả năng duy trì sự tuân thủ.

12VAC30-10-810. Đánh giá cư trú cho các cơ sở điều dưỡng.

A. Tiểu bang chỉ định công cụ được các cơ sở điều dưỡng sử dụng để tiến hành đánh giá toàn diện, chính xác, chuẩn hóa và có thể tái tạo về năng lực chức năng của mỗi cư dân theo yêu cầu trong § 1919(b)(3)(A) của Đạo luật.

B. Tiểu bang đang sử dụng công cụ đánh giá cư dân do Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe chỉ định. Xem Biên bản số241 của Sổ tay Vận hành Tiểu bang (§ 1919(e)(5)(A)) CMS (Phụ lục R "Công cụ Đánh giá Cư dân cho các Cơ sở Chăm sóc Dài hạn" của Sổ tay Vận hành Tiểu bang CMS).