12VAC30-70-428. Thanh toán bổ sung cho các đối tác bệnh viện tư nhân của bệnh viện loại Một.

A. Effective for dates of service on or after October 25, 2011, qQuarterly supplemental payments will be issued to qualifying private hospitals for inpatient services rendered during the quarter.

B. Qualifying criteria. In order to qualify for the supplemental payment, the hospital must be enrolled currently as a Virginia Medicaid provider and must be owned or operated by a private entity in which a Type One hospital has a nonmajority interest. Qualifying hospitals and their effective dates are listed below:

1.       Culpeper Hospital, effective October 25, 2011

2.       Prince William Hospital, effective February 11, 2017

3.       Haymarket Hospital, effective February 11, 2017

C. Phương pháp hoàn trả.

1. Các bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ nội trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong bất kỳ năm tài chính nào sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

Một. Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid nội trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho những người nhận Medicaid theo hình thức trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

b. $14,620 per Medicaid discharge for state plan rate year 2012., $9,741 per Medicaid discharge for state plan rate year 2015 for Prince William Hospital, and $8,596 per Medicaid discharge for state plan rate year 2015 for Haymarket Hospital. For future state plan rate years, this number shall be adjusted by inflation based on the Virginia moving average values as compiled and published by Global Insight (or its successor) under contract with the department.

2. Các bệnh viện tham gia chương trình Medicaid DSH sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ nội trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong bất kỳ năm tài chính nào sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

Một. Sự khác biệt giữa chi phí Medicaid nội trú của mỗi bệnh viện đủ điều kiện và khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho người nhận Medicaid theo hình thức trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

b. $14,620 cho mỗi lần xuất viện Medicaid theo tỷ lệ kế hoạch của tiểu bang năm 2012. Đối với những năm có mức thuế suất theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận đó; hoặc

c. Sự khác biệt giữa giới hạn được tính theo § 1923(g) của Đạo luật An sinh Xã hội và khoản thanh toán DSH của bệnh viện cho kỳ thanh toán áp dụng.

D. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.

12VAC30-80-20. Các dịch vụ được hoàn trả theo chi phí.

A. Payments for services listed in this section shall be on the basis of reasonable cost following the standards and principles applicable to the Title XVIII Program with the exception provided for in subdivision D 1 e of this section. The upper limit for reimbursement shall be no higher than payments for Medicare patients on a facility-by-facility basis in accordance with 42 CFR 447.321 and 42 CFR 447.325. In no instance, however, shall charges for beneficiaries of the program be in excess of charges for private patients receiving services from the provider. The professional component for emergency room physicians shall continue to be uncovered as a component of the payment to the facility.

B. Reasonable costs will be determined from the filing of a uniform cost report by participating providers. The cost reports are due not later than 150 days after the provider's fiscal year end. If a complete cost report is not received within 150 days after the end of the provider's fiscal year, DMAS or its designee shall take action in accordance with its policies to assure that an overpayment is not being made. The cost report will be judged complete when DMAS has all of the following:

1. Mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm nhưng không giới hạn ở bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Đối với các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014, dịch vụ bệnh viện ngoại trú, bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm dịch vụ xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

c. Giới hạn chi phí cho phép. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 2003, việc hoàn trả cho các bệnh viện Loại Hai đối với các dịch vụ ngoại trú sẽ được thực hiện theo các tỷ lệ phần trăm khác nhau như đã nêu trong các tiểu mục 1 c (1) và 1 c (2) của tiểu mục này về chi phí được phép, với chi phí được xác định theo quy định tại các tiểu mục A, B và C của phần này. Đối với các bệnh viện có năm tài chính không bắt đầu vào ngày 1 tháng 7, chi phí ngoại trú, cả chi phí hoạt động và chi phí vốn, cho năm tài chính đang diễn ra vào ngày đó sẽ được phân bổ giữa khoảng thời gian trước và khoảng thời gian sau ngày đó, dựa trên số tháng dương lịch trong kỳ báo cáo chi phí, rơi vào trước và sau ngày đó.

(1) Bệnh viện loại Một.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí cho phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí cho phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 90.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 86% chi phí được phép.

(2) Bệnh viện loại Hai.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 76% chi phí được phép.

d. Báo cáo chi phí cuối cùng có năm tài chính kết thúc vào hoặc sau ngày 31 tháng 12, 2013, sẽ được sử dụng để hoàn trả cho các ngày cung cấp dịch vụ đến hết ngày 31 tháng 12, 2013, dựa trên phần này. Việc hoàn trả sẽ dựa trên các khoản phí được báo cáo cho các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014. Việc thanh toán sẽ dựa trên bốn tháng kể từ khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ được thanh toán sau thời hạn báo cáo chi phí sẽ không được giải quyết.

e. Thanh toán chi phí đào tạo y khoa trực tiếp cho các trường điều dưỡng, chương trình bán y khoa và đào tạo y khoa sau đại học cho bác sĩ nội trú và bác sĩ nội trú.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Các cơ quan phục hồi chức năng hoặc phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

a. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các hội đồng dịch vụ cộng đồng hoặc các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

3. Thanh toán bổ sung cho các bệnh viện loại Một cho các dịch vụ ngoại trú.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ được nêu ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang, DMAS thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các bệnh viện đủ điều kiện do chính quyền tiểu bang sở hữu hoặc điều hành đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho các thành viên Medicare vào hoặc sau tháng 7 1, 2010. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện phải là một phần của hệ thống y tế học thuật của tiểu bang hoặc một phần của hệ thống y tế học thuật hoạt động theo cơ quan có thẩm quyền của tiểu bang.

b. Số tiền thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ bằng với mức chênh lệch giữa tổng chi phí được phép và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ dựa trên quyết toán chi phí.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo mục này sẽ được thực hiện khi quyết toán báo cáo chi phí.

4. Supplemental payments for private hospital partners of Type One hospitals. Effective for dates of service on or after October 25, 2011, qQuarterly supplemental payments shall be issued to qualifying private hospitals for outpatient services rendered during the quarter. Maximum aggregate payments to all qualifying hospitals in this group shall not exceed the available upper limit per state fiscal year.

a. In order to qualify for the supplemental payment, the hospital shall be enrolled currently as a Virginia Medicaid provider and shall be owned or operated by a private entity in which a Type One hospital has a nonmajority interest. Qualifying hospitals and their effective dates are listed below:

1.     Culpeper Hospital, effective October 25, 2011;

2.     Prince William Hospital, effective February 11, 2017;

3.     Haymarket Hospital, effective February 11, 2017

b. Phương pháp hoàn trả.

(1) Bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

(b) $1,894 per Medicaid outpatient visit for state plan rate year 2012., $1,908 per Medicaid outpatient visit for state plan rate year 2017 for Prince William Hospital, and $1,844 per Medicaid outpatient visit per state plan year 2017 for Haymarket Hospital. For future state plan rate years, this number shall be adjusted by inflation based on the Virginia moving average values as compiled and published by Global Insight (or its successor) under contract with the department.

(2) HFor hospitals participating in the Medicaid DSH program shall receive quarterly supplemental payments for the outpatient services rendered during the quarter. Each quarterly payment distribution shall occur not more than two years after the year in which the qualifying hospital's entitlement arises. The annual supplemental payments in a fiscal year shall be the lesser of:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

(b) $1,894 cho mỗi lần khám ngoại trú Medicaid theo năm mức giá của kế hoạch tiểu bang 2012. Đối với những năm có mức thuế suất theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận đó; hoặc

(c) Tthe difference between the limit calculated under § 1923(g) of the Social Security Act and the hospital's DSH payments for the applicable payment period.

c. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện trong nhóm này sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.