Bài viết 2
Phương pháp thanh toán dự kiến (Dựa trên DRG)

12VẮC XOÁY30-70-221. Tổng quan.

A. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2000 hệ thống thanh toán theo triển vọng (dựa trên DRG) được mô tả trong bài viết này sẽ áp dụng cho các dịch vụ bệnh viện nội trú được cung cấp tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký, bệnh viện phục hồi chức năng và các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép là bệnh viện, trừ khi có ghi chú khác.

B. Các phương pháp sau đây sẽ được áp dụng theo hệ thống thanh toán dự kiến:

1. Theo quy định tại 12VAC30-70-231, các khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp DRG không phải là trường hợp chuyển viện sẽ được xác định dựa trên tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp nhân với trọng số tương đối của DRG mà trường hợp đó được chỉ định.

2. Theo quy định tại 12VAC30-70-241, các khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp theo ngày sẽ được xác định dựa trên mức phí hoạt động cụ thể của bệnh viện theo ngày nhân với số ngày được bảo hiểm cho trường hợp đó, ngoại trừ các khoản thanh toán cho các trường hợp theo ngày tại các cơ sở tâm thần độc lập. Việc thanh toán cho các trường hợp theo ngày tại các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép như bệnh viện sẽ được xác định dựa trên mức giá cụ thể của bệnh viện theo ngày, thể hiện khoản thanh toán bao gồm tất cả chi phí hoạt động và vốn.

3. Theo quy định tại 12VAC30-70-251, khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp chuyển viện sẽ được xác định như sau: (i) bệnh viện chuyển viện sẽ nhận được khoản thanh toán hoạt động theo ngày, không vượt quá khoản thanh toán hoạt động DRG sẽ được thực hiện nếu không có khoản thanh toán này và (ii) bệnh viện xuất viện cuối cùng sẽ nhận được toàn bộ khoản thanh toán hoạt động DRG.

4. Theo quy định tại 12VAC30-70-261, các khoản thanh toán hoạt động bổ sung sẽ được thực hiện cho các trường hợp ngoại lệ. Các khoản thanh toán bổ sung này sẽ được thêm vào các khoản thanh toán hoạt động được xác định trong các tiểu mục 1 và 3 của tiểu mục này.

5. Theo quy định tại 12VAC30-70-271, các khoản thanh toán cho chi phí vốn sẽ được thực hiện trên cơ sở chi phí cho phép.

6. As stipulated in 12VAC30-70-281, payments for direct medical education costs of nursing schools and paramedical programs shall be made on an allowable cost basis. For Type Two hospitals, payment for direct graduate medical education (GME) costs for interns and residents shall be made quarterly on a prospective basis, subject to cost settlement based on the number of full time full-time equivalent (FTE) interns and residents as reported on the cost report. Effective April 1, 2012, payment for direct GME for interns and residents for Type One hospitals shall be 100% of allowable costs.

7. Theo quy định tại 12VAC30-70-291, các khoản thanh toán cho chi phí giáo dục y tế gián tiếp sẽ được thực hiện theo quý theo hướng dự kiến.

8. Theo quy định tại 12VAC30-70-301, các khoản thanh toán cho các bệnh viện đủ điều kiện là bệnh viện chia sẻ không cân xứng sẽ được thực hiện theo quý theo hướng dự kiến.

C. Các thuật ngữ được sử dụng trong bài viết này sẽ được định nghĩa như được quy định trong tiểu mục này:

"AP-DRG" có nghĩa là tất cả các nhóm liên quan đến chẩn đoán bệnh nhân.

"APR-DRG" có nghĩa là tất cả các nhóm liên quan đến chẩn đoán tinh chỉnh của bệnh nhân.

"Năm cơ sở" có nghĩa là năm tài chính của tiểu bang mà dữ liệu được sử dụng để thiết lập trọng số tương đối DRG, chỉ số hỗn hợp ca bệnh của bệnh viện, chi phí hoạt động chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ca bệnh và chi phí hoạt động chuẩn hóa theo ngày theo năm cơ sở. Năm cơ sở sẽ thay đổi khi hệ thống thanh toán DRG được thiết lập lại và hiệu chỉnh lại. Trong những lần tính toán lại tiếp theo, Khối thịnh vượng chung sẽ thông báo cho các nhà cung cấp bị ảnh hưởng về năm cơ sở sẽ được sử dụng trong phép tính này.

"Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ca bệnh" có nghĩa là chi phí nằm viện trung bình trên toàn tiểu bang cho mỗi ca bệnh DRG xuất viện trong năm cơ sở. Quá trình chuẩn hóa loại bỏ tác động của sự kết hợp các trường hợp và sự khác biệt về mức lương theo vùng khỏi dữ liệu yêu cầu bồi thường và đưa tất cả các bệnh viện vào cùng một cơ sở để so sánh.

"Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở mỗi ngày" có nghĩa là chi phí nằm viện trung bình trên toàn tiểu bang mỗi ngày cho các trường hợp được trả theo ngày trong năm cơ sở. Quá trình chuẩn hóa loại bỏ tác động của sự thay đổi mức lương theo khu vực khỏi dữ liệu yêu cầu bồi thường và đưa tất cả các bệnh viện vào cùng một cơ sở để so sánh. Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ngày được tính riêng, nhưng sử dụng cùng một phương pháp tính toán, cho các loại trường hợp trợ cấp theo ngày khác nhau được xác định trong tiểu mục này theo định nghĩa "trường hợp trợ cấp theo ngày".

"Chi phí" có nghĩa là chi phí được phép theo định nghĩa trong Phụ lục 3 (12VAC30-70-10 đến 12VAC30-70-130) và theo các nguyên tắc hoàn trả của Medicare.

“Bệnh viện chia sẻ không cân xứng” có nghĩa là bệnh viện đáp ứng các tiêu chí sau:

1. Tỷ lệ sử dụng dịch vụ nội trú Medicaid vượt quá 14% hoặc tỷ lệ sử dụng dịch vụ của bệnh nhân có thu nhập thấp vượt quá 25% (như được định nghĩa trong Đạo luật điều hòa ngân sách tổng hợp năm 1987 và được sửa đổi bởi Đạo luật bảo hiểm thảm họa Medicare năm 1988); và

2. Ít nhất hai bác sĩ sản khoa có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện đã đồng ý cung cấp dịch vụ sản khoa cho những cá nhân có quyền được hưởng các dịch vụ đó theo chương trình Medicaid của tiểu bang. Trong trường hợp bệnh viện nằm ở vùng nông thôn (tức là khu vực nằm ngoài Khu vực thống kê đô thị theo định nghĩa của Văn phòng Quản lý và Ngân sách điều hành), thuật ngữ "bác sĩ sản khoa" bao gồm bất kỳ bác sĩ nào có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện để thực hiện các thủ thuật sản khoa không khẩn cấp.

3. Mục 2 của định nghĩa này không áp dụng cho bệnh viện:

Một. Trong đó bệnh nhân nội trú chủ yếu là những cá nhân dưới 18 tuổi; hoặc

b. Không cung cấp dịch vụ sản khoa không khẩn cấp kể từ 21 tháng 12 1987.

"DRG" có nghĩa là nhóm liên quan đến chẩn đoán.

"DRG cases" means medical/surgical medical or surgical cases subject to payment on the basis of DRGs. DRG cases do not include per diem cases.

"Trọng số tương đối của DRG" có nghĩa là chi phí chuẩn hóa trung bình cho các trường hợp được phân bổ cho DRG đó chia cho chi phí chuẩn hóa trung bình cho các trường hợp được phân bổ cho tất cả DRG.

"Các trường hợp có thể nhóm lại" nghĩa là các trường hợp DRG có dữ liệu mã hóa có chất lượng đủ để hỗ trợ việc chỉ định DRG.

"Chỉ số hỗn hợp ca bệnh trong bệnh viện" có nghĩa là trọng số tương đối DRG trung bình có trọng số cho tất cả các ca bệnh xảy ra tại bệnh viện đó.

"Medicaid utilization percentage" or "Medicaid inpatient utilization rate" is equal to the hospital's total Medicaid inpatient days divided by the hospital's total inpatient days for a given hospital fiscal year. The Medicaid utilization percentage or Medicaid inpatient utilization rate includes days associated with inpatient hospital services provided to Medicaid patients but reimbursed by capitated managed care providers. This definition includes all paid Medicaid days and nonpaid/denied nonpaid or denied Medicaid days to include medically unnecessary days, inappropriate level of care service days, and days that exceed any maximum day limits (with appropriate documentation). The definition of Medicaid days does not include any general assistance, Family Access to Medical Insurance Security (FAMIS), State and Local Hospitalization (SLH), charity care, low-income care, indigent care, uncompensated care, bad debt, or Medicare dually eligible days. It does not include days for newborns not enrolled in Medicaid during the fiscal year even though the mother was Medicaid eligible during the birth. Effective July 1, 2014, the definition for Medicaid utilization percentage or Medicaid inpatient utilization rate is defined in 12VAC30-70-301 C.

"Chỉ số tiền lương Medicare" và "hệ số điều chỉnh địa lý Medicare" được Cục Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Các chỉ số và yếu tố được sử dụng trong bài viết này sẽ là những chỉ số và yếu tố có hiệu lực trong năm cơ sở.

"Operating cost-to-charge ratio" equals the hospital's total operating costs, less any applicable operating costs for a psychiatric distinct part unit (DPU), divided by the hospital's total charges, less any applicable charges for a psychiatric DPU. The operating cost-to-charge ratio costs shall be calculated using data from cost reports from hospital fiscal years by multiplying the per diems and ancillary cost-to-charge ratios from each hospital's cost ending in the state fiscal year used as the base year to the corresponding days and ancillary charges by revenue code for each hospital's groupable cases.

"Hệ số điều chỉnh ngoại lệ" nghĩa là hệ số cố định được Cục Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Yếu tố được sử dụng trong bài viết này là yếu tố có hiệu lực trong năm cơ sở.

"Các trường hợp ngoại lệ" có nghĩa là các trường hợp DRG, bao gồm các trường hợp chuyển viện, trong đó chi phí hoạt động điều chỉnh của bệnh viện đối với trường hợp này vượt quá ngưỡng ngoại lệ hoạt động của bệnh viện đối với trường hợp này.

"Ngưỡng tổn thất cố định trong hoạt động ngoại lệ" có nghĩa là một số tiền cố định áp dụng cho tất cả các bệnh viện được tính toán trong năm cơ sở để tạo ra chi phí cho các khoản thanh toán hoạt động ngoại lệ bằng 5.1% tổng số tiền thanh toán hoạt động cho các trường hợp DRG. Ngưỡng này sẽ được cập nhật trong những năm tiếp theo bằng cách sử dụng cùng giá trị lạm phát áp dụng cho mức giá bệnh viện.

"Per diem cases" means cases subject to per diem payment and includes (i) covered psychiatric cases in general acute care hospitals and distinct part units (DPUs) of general acute care hospitals (hereinafter "acute care psychiatric cases"), (ii) covered psychiatric cases in freestanding psychiatric facilities licensed as hospitals (hereinafter "freestanding psychiatric cases"), and (iii) rehabilitation cases in general acute care hospitals and rehabilitation hospitals (hereinafter "rehabilitation cases").

"Các trường hợp tâm thần" có nghĩa là các trường hợp có chẩn đoán chính là rối loạn tâm thần theo quy định trong ICD, như được định nghĩa trong 12VAC30-95-5. Không phải tất cả các rối loạn tâm thần đều được bảo hiểm. Để biết thông tin về phạm vi bảo hiểm, hãy xem Số tiền, Thời lượng và Phạm vi Dịch vụ, Phụ lục 1 của Phụ lục 3.1 A & B (12VAC30-50-95 đến 12VAC30-50-310). Giới hạn bảo hiểm 21 ngày trong khoảng thời gian 60ngày đối với cùng một chẩn đoán hoặc chẩn đoán tương tự sẽ tiếp tục được áp dụng cho các trường hợp bệnh tâm thần ở người lớn.

"Tỷ lệ chi phí hoạt động tâm thần so với chi phí" đối với DPU tâm thần của một bệnh viện cấp cứu đa khoa có nghĩa là chi phí hoạt động của bệnh viện đối với một DPU tâm thần chia cho chi phí của bệnh viện đối với một DPU tâm thần. Trong năm cơ sở, tỷ lệ này sẽ được tính toán như mô tả trong định nghĩa về "tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí" trong tiểu mục này, bằng cách sử dụng dữ liệu từ DPU tâm thần.

"Nhập viện trở lại" có nghĩa là khi bệnh nhân được nhập viện trở lại cùng một bệnh viện vì cùng một chẩn đoán hoặc chẩn đoán tương tự trong vòng năm ngày sau khi xuất viện. Những trường hợp như vậy sẽ được coi là sự tiếp tục của thời gian lưu trú cũ và không được coi là trường hợp mới. Chẩn đoán tương tự sẽ được định nghĩa là mã chẩn đoán ICD có ba chữ số đầu giống nhau. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

"Tỷ lệ chi phí hoạt động phục hồi chức năng so với phí" đối với một đơn vị phục hồi chức năng hoặc bệnh viện có nghĩa là chi phí hoạt động của nhà cung cấp chia cho phí của nhà cung cấp. Trong năm cơ sở, tỷ lệ này sẽ được tính toán như mô tả trong định nghĩa về "tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí" trong tiểu mục này, bằng cách sử dụng dữ liệu từ các đơn vị phục hồi chức năng hoặc bệnh viện.

"Tỷ lệ lao động trung bình toàn tiểu bang trong chi phí hoạt động" có nghĩa là tỷ lệ cố định áp dụng cho tất cả các bệnh viện. Tỷ lệ phần trăm sẽ được sửa đổi định kỳ bằng cách sử dụng dữ liệu đáng tin cậy mới nhất từ Virginia Health Information (VHI) hoặc cơ quan kế nhiệm.

"Các trường hợp chuyển viện" có nghĩa là các trường hợp DRG liên quan đến bệnh nhân (i) được chuyển từ một bệnh viện cấp cứu đa khoa này sang một bệnh viện khác để được chăm sóc liên quan hoặc (ii) được xuất viện từ một bệnh viện cấp cứu đa khoa này và được đưa vào một bệnh viện khác để được chẩn đoán giống hoặc chẩn đoán tương tự trong vòng năm ngày kể từ ngày xuất viện đó. Chẩn đoán tương tự sẽ được định nghĩa là mã chẩn đoán ICD có ba chữ số đầu giống nhau. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

“Bệnh viện loại Một” có nghĩa là những bệnh viện là bệnh viện giảng dạy do nhà nước sở hữu vào 1 tháng 1 1996.

"Bệnh viện loại Hai" có nghĩa là tất cả các bệnh viện khác.

"Chi phí chăm sóc không được bồi thường" hay "UCC" có nghĩa là chi phí không được hoàn trả mà bệnh viện phải chịu khi phục vụ bệnh nhân tự trả tiền, từ thiện hoặc Medicaid mà không tính đến khoản thanh toán điều chỉnh chia sẻ không cân xứng.

"Các trường hợp không thể nhóm" có nghĩa là các trường hợp được phân loại vào DRG 469 (chẩn đoán chính không hợp lệ vì chẩn đoán xuất viện) và DRG 470 (không thể nhóm) theo xác định của AP-DRG Grouper. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2014, "các trường hợp không thể nhóm" có nghĩa là các trường hợp được phân bổ cho DRG 955 (không thể nhóm) và DRG 956 (không thể nhóm) theo quy định của nhóm APR-DRG.

D. Nhóm liên quan đến chẩn đoán bệnh nhân (AP-DRG) sẽ được sử dụng trong hệ thống thanh toán DRG. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2014, DMAS sẽ thay thế nhóm AP-DRG bằng nhóm chẩn đoán tinh chỉnh liên quan đến bệnh nhân (APR-DRG) để hoàn trả chi phí cho bệnh nhân nội trú tại bệnh viện. Nhóm APR-DRG sẽ tạo ra DRG cũng như mức độ nghiêm trọng từ 1 đến 4. DMAS sẽ đưa trọng số APR-DRG vào theo từng giai đoạn bằng cách kết hợp 50% tổng trọng số APR-DRG với 50% trọng số AP-DRG của năm tài chính (FY) 2014 cho mỗi nhóm APR-DRG và mức độ nghiêm trọng trong năm đầu tiên. Trong năm thứ hai, tỷ lệ này sẽ là 75% tổng trọng số APR-DRG và 25% tổng trọng số AP-DRG năm tài chính 2014 . Trọng số APR-DRG đầy đủ sẽ được sử dụng trong năm thứ ba và những năm tiếp theo cho mỗi nhóm APR-DRG và mức độ nghiêm trọng. DMAS sẽ thông báo cho các bệnh viện khi cập nhật hệ thống lên các phiên bản grouper mới hơn.

E. Các nguồn dữ liệu chính được sử dụng trong quá trình phát triển phương pháp thanh toán DRG là hồ sơ lịch sử yêu cầu bồi thường được vi tính hóa của bệnh viện và hồ sơ báo cáo chi phí. Tệp lịch sử yêu cầu bồi thường ghi lại dữ liệu yêu cầu bồi thường có sẵn từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký và báo cáo chi phí, bao gồm cả các bệnh viện loại Một. Tệp báo cáo chi phí ghi lại dữ liệu về chi phí và phí đã được kiểm toán từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký, bao gồm cả các bệnh viện loại Một. Bảng sau đây xác định các yếu tố dữ liệu chính được sử dụng để phát triển phương pháp thanh toán DRG và sẽ được sử dụng khi hệ thống được hiệu chỉnh và thiết lập lại cơ sở.

12VAC30-70-281. Thanh toán chi phí đào tạo y khoa trực tiếp cho các trường điều dưỡng, chương trình bán y khoa và đào tạo y khoa sau đại học cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

A. Chi phí đào tạo y khoa trực tiếp của các trường điều dưỡng và chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo mức chi phí cho phép.

1. Các khoản thanh toán cho chi phí giáo dục y tế trực tiếp này sẽ được thực hiện theo số tiền ước tính hàng quý và được thanh toán vào cuối năm tài chính của bệnh viện.

2. Khoản thanh toán cuối cùng cho các chi phí giáo dục y tế trực tiếp (DMedEd) này sẽ là tổng khoản thanh toán DMedEd theo dịch vụ và khoản thanh toán DMedEd theo chế độ chăm sóc được quản lý. Thanh toán DMedEd theo dịch vụ là tỷ lệ giữa chi phí nội trú của Medicaid với tổng chi phí được phép, nhân với tổng chi phí DMedEd. Thanh toán DMedEd cho dịch vụ chăm sóc được quản lý bằng số ngày chăm sóc được quản lý nhân với tỷ lệ thanh toán DMedEd theo hình thức trả phí cho dịch vụ so với số ngày theo hình thức trả phí cho dịch vụ.

B. Có hiệu lực đối với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú, tùy thuộc vào việc thanh toán chi phí như được nêu trong tiểu mục này, ngoại trừ vào hoặc sau ngày 1 tháng 4, 2012, khoản thanh toán cho GME trực tiếp cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú đối với các bệnh viện Loại Một sẽ là 100% chi phí được phép như được nêu trong tiểu mục C của phần này.

1. The methodology provides for the determination of a hospital-specific base period per-resident amount to initially be calculated from cost reports with fiscal years ending in state fiscal year 1998 or as may be rebased in the future and provided to the public in an agency guidance document. The per resident per-resident amount for new qualifying facilities shall be calculated from the most recently settled cost report. This per-resident amount shall be calculated by dividing a hospital's Medicaid allowable direct GME costs for the base period by its number of interns and residents in the base period yielding the base amount.

2. Số tiền cơ sở sẽ được cập nhật hàng năm theo giá trị trung bình động trong Chỉ số giá đầu vào bệnh viện cụ thể của Virginia như được mô tả trong 12VAC30-70-351. Sau đó, số tiền cơ sở cập nhật cho mỗi cư dân sẽ được nhân với số lượng thực tập sinh và cư dân toàn thời gian tương đương (FTE) được tính theo trọng số như đã báo cáo trong báo cáo chi phí hàng năm để xác định tổng số tiền GME trực tiếp của Medicaid được phép cho mỗi năm. Các khoản thanh toán cho chi phí GME trực tiếp sẽ được thực hiện theo số tiền ước tính theo quý và được thanh toán vào cuối năm tài chính của bệnh viện dựa trên số lượng FTE thực tế được báo cáo trong kỳ báo cáo chi phí. Tổng số tiền GME trực tiếp được phép của Medicaid sẽ được phân bổ cho các dịch vụ nội trú và ngoại trú dựa trên tỷ lệ chi phí của Medicaid theo từng phần.

C. Có hiệu lực từ tháng 4 1, 2012, các bệnh viện loại Một sẽ được hoàn trả 100% chi phí GME theo dịch vụ (FFS) được Medicaid cho phép và chi phí GME của tổ chức chăm sóc được quản lý (MCO) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

1. Các bệnh viện loại Một sẽ nộp lịch trình chi phí FFS và MCO GME riêng biệt hàng năm, được cơ quan phê duyệt, sử dụng tiền trợ cấp GME theo ngày và tỷ lệ chi phí GME so với phí (RCC) từ các báo cáo chi phí của Medicare và Medicaid cũng như số ngày và phí FFS và MCO. Bệnh viện loại Một sẽ cung cấp thông tin về số ngày chăm sóc được quản lý và chi phí theo định dạng tương tự như FFS.

2. Các khoản thanh toán GME tạm thời một lần cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được thực hiện theo quý dựa trên tổng chi phí từ báo cáo chi phí được kiểm toán gần đây nhất chia cho bốn và sẽ được quyết toán cuối cùng trong báo cáo chi phí được kiểm toán cho năm tài chính cuối cùng mà các khoản thanh toán được thực hiện.

D. Giáo dục y tế trực tiếp không phải là chi phí được hoàn trả tại các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép như bệnh viện.

E. Effective July 1, 2017, the Department of Medical Assistance Services (DMAS) shall make supplemental payments to the following hospitals for the specified number of primary care residencies: Sentara Norfolk General (two residencies), Carilion Medical Center (six residencies), Centra Lynchburg General Hospital (one residency), Riverside Regional Medical Center (two residencies), and Bon Secours St. Francis Medical Center (two residencies). DMAS shall make supplemental payments to Carilion Medical Center for two psychiatric residencies. The supplemental payment for each residency shall be $100,000 annually minus any Medicare residency payment for which the hospital is eligible. Supplemental payments shall be made for up to four years for each new qualifying resident. A hospital will be eligible for the supplemental payments as long as the hospital maintains the number of residency slots in total and by category. Payments shall be made quarterly following the same schedule for other medical education payments. Subsequent to the new award of a supplemental payment, the hospital must provide documentation annually by August 1, 2017, that it continues to meet the criteria for the supplemental payments and must report any changes during the year to the number of residents.

12VAC30-70-291. Thanh toán chi phí giáo dục y tế gián tiếp.

A. Bệnh viện sẽ đủ điều kiện nhận thanh toán cho đào tạo y khoa gián tiếp (IME). Các bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang chỉ đủ điều kiện nhận khoản thanh toán này nếu họ sử dụng Medicaid của Virginia trong năm cơ sở ít nhất 12% tổng số ngày Medicaid. Các khoản thanh toán này ghi nhận việc sử dụng ngày càng nhiều các dịch vụ bổ trợ liên quan đến quá trình giáo dục và cường độ kết hợp ca bệnh cao hơn tại các bệnh viện giảng dạy. Các khoản thanh toán cho đào tạo y khoa gián tiếp sẽ được thực hiện theo số tiền ước tính hàng quý và được thanh toán vào cuối năm tài chính của bệnh viện.

B. Khoản thanh toán cuối cùng cho IME sẽ được xác định như sau:

1. Type One hospitals shall receive an IME payment equal to the hospital's Medicaid operating reimbursement times an IME percentage determined as follows (this formula also applies to Children's Hospital of the King's Daughters effective July 1, 2013):

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện loại Một = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X (Yếu tố IME)

Hệ số IME sẽ được tính cho mỗi bệnh viện Loại Một và sẽ bằng một hệ số mà khi được sử dụng trong phép tính tỷ lệ phần trăm IME, sẽ khiến các khoản thanh toán IME thu được bằng với các khoản thanh toán IME sẽ có với hệ số IME là một, cộng với một số tiền bằng với sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331 và các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh là một thay cho hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331.

2. Type Two hospitals shall receive an IME payment equal to the hospital's Medicaid operating reimbursement times an IME percentage determined as follows (excluding Children's Hospital of the King's Daughters):

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện loại Hai = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X 0.5695

Trong cả hai phương trình, r là tỷ lệ giữa số bệnh nhân toàn thời gian và số giường bệnh có nhân viên, không bao gồm giường bệnh nhi. Khoản thanh toán IME sẽ được tính toán hàng năm bằng cách sử dụng dữ liệu đáng tin cậy mới nhất về số lượng cư dân toàn thời gian và số giường có nhân viên, không bao gồm giường trẻ em.

C. Một khoản thanh toán IME bổ sung sẽ được thực hiện cho các dịch vụ bệnh viện nội trú dành cho bệnh nhân Medicaid nhưng được hoàn trả bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý theo đầu người.

1. Đối với bệnh viện Loại Hai, khoản thanh toán này sẽ bằng tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp, như được xác định trong 12VAC30-70-311, nhân với số lần xuất viện do HMO của bệnh viện trả nhân với tỷ lệ IME của bệnh viện, như được xác định trong tiểu mục B của phần này.

2. For Type One hospitals, this payment shall be equal to the hospital's hospital-specific operating rate per case, as determined in 12VAC30-70-311, times the hospital's HMO paid discharges times the hospital's IME percentage, as determined in subsection B of this section. Effective April 1, 2012, the operating rate per case used in the formula shall be revised to reflect an adjustment factor of one and case-mix adjusted by multiplying the operating rate per case in this subsection by the weight per case for FFS discharges that is determined during rebasing. This formula applies to Children's Hospital of the King's Daughters effective July 1, 2017.

D. Khoản thanh toán IME bổ sung không vượt quá tổng cộng 200,000 sẽ được phân bổ cho các bệnh viện Loại Hai, không bao gồm các bệnh viện nhi độc lập, với tỷ lệ sử dụng NICU của Medicaid vượt quá 50% theo báo cáo cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế tính đến 1, 2004 tháng 3. Các khoản thanh toán này sẽ được phân bổ dựa trên tỷ lệ ngày nằm viện của bệnh nhân NICU thuộc Medicaid của mỗi bệnh viện đủ điều kiện so với tổng số ngày nằm viện của các bệnh viện đủ điều kiện theo báo cáo vào ngày 1, 2004 tháng 3.

E. Khoản thanh toán IME bổ sung không vượt quá tổng cộng $500,000 sẽ được phân bổ cho các bệnh viện Loại Hai, không bao gồm các bệnh viện nhi độc lập, có số ngày NICU Medicaid vượt quá 4,500 như đã báo cáo cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế tính đến tháng 3 1, 2005, không nhận được khoản thanh toán IME bổ sung theo tiểu mục D của phần này. Các khoản thanh toán này sẽ được phân bổ dựa trên tỷ lệ ngày nằm viện của bệnh nhân NICU thuộc Medicaid của mỗi bệnh viện đủ điều kiện so với tổng số ngày nằm viện của các bệnh viện đủ điều kiện theo báo cáo vào ngày 1, 2003 tháng 3.

F. Effective July 1, 2013, DMAS shall calculate an IME factor for Virginia freestanding children's hospitals with greater than 50% Medicaid utilization in 2009. Total total payments for IME in combination with other payments for freestanding children's hospitals with greater than 50% Medicaid utilization in 2009 shall not exceed the federal uncompensated care cost limit to which disproportionate share hospital payments are subject. Effective July 1, 2017, IME payments cannot exceed the federal uncompensated care cost limit to which disproportionate share hospital payments are subject, excluding third-party reimbursement for Medicaid eligible patients.

12VẮC XOÁY30-70-351. Cập nhật tỷ giá theo lạm phát.

A. Vào mỗi tháng 7, các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận này sẽ được sử dụng để cập nhật chi phí hoạt động chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi trường hợp, như được xác định trong 12VAC30-70-361 và chi phí hoạt động chuẩn hóa theo ngày theo năm cơ sở, như được xác định trong 12VAC30-70-371, đến giữa năm tài chính sắp tới của tiểu bang. Bảng mới nhất có hiệu lực trước ngày áp dụng mức thuế mới sẽ được sử dụng để điều chỉnh số tiền của năm cơ sở theo mức thuế tiếp theo. Do đó, các sửa đổi do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) thực hiện trong các đường trung bình động được sử dụng để cập nhật tỷ giá cho các năm tài chính trước của tiểu bang sẽ được tự động kết hợp vào các đường trung bình động đang được sử dụng để cập nhật tỷ giá cho năm tài chính sắp tới của tiểu bang.

B. The inflation adjustment for hospital operating rates, disproportionate share hospitals (DSH) payments, and graduate medical education payments shall be 0.0% eliminated for fiscal year (FY) 2010. The elimination of the inflation adjustments shall not be applicable to rebasing in FY 2011.

C. In FY 2011, hospital operating rates shall be rebased; however the 2008 base year costs shall only be increased 2.58% for inflation. For FY 2011 there shall be no inflation adjustment for graduate medical education (GME) or freestanding psychiatric facility rates. The inflation adjustment shall be eliminated for hospital operating rates, GME payments, and freestanding psychiatric facility rates for FY 2012. The inflation adjustment shall be 2.6% for inpatient hospitals, including hospital operating rates, GME payments, DSH payments, and freestanding psychiatric facility rates for FY 2013, and 0.0% for the same facilities for FY 2014, FY 2015, and FY 2016. For FY 2017, the inflation adjustment for inpatient hospital operating rates, GME, DSH, and freestanding psychiatric hospitals shall be 50% of the adjustment calculated in subsection A of this section. In FY 2018, the inflation adjustment for inpatient hospital operating rates, GME, DSH, and freestanding psychiatric hospitals shall be eliminated for inpatient hospitals.

12VAC30-70-381. DRG relative weights and hospital case-mix indices.

A. For the purposes of calculating DRG relative weights and hospital case-mix indices, base year claims data for all groupable cases shall be used. Base year claims data for ungroupable cases and per diem cases shall not be used. In calculating the DRG relative weights, a transfer case shall be counted as a fraction of a case based on the ratio of its length of stay to the arithmetic mean length of stay for cases assigned to the same DRG as the transfer case.

B. Using the data elements identified in subsection E of 12VAC30-70-221, the following methodology shall be used to calculate the DRG relative weights:

1. The operating costs for each groupable case shall be calculated by multiplying the hospital's total charges for the case by the hospital's operating cost-to-charge ratio, as defined in subsection C of 12VAC30-70-221 per diems and ancillary cost-to-charge ratios from each hospital's cost report ending in the state fiscal year used as the base year to the corresponding days and ancillary charges by revenue code for each hospital's groupable cases.

2. The standardized operating costs for each groupable case shall be calculated as follows:

a. The operating costs shall be multiplied by the statewide average labor portion of operating costs, yielding the labor portion of operating costs. Hence, the nonlabor portion of operating costs shall constitute one minus the statewide average labor portion of operating costs times the operating costs.

b. The labor portion of operating costs shall be divided by the hospital's Medicare wage index, yielding the standardized labor portion of operating costs.

c. The standardized labor portion of operating costs shall be added to the nonlabor portion of operating costs, yielding the standardized operating costs.

3. The average standardized cost per DRG shall be calculated by dividing the standardized operating costs for all groupable cases in the DRG by the number of groupable cases classified in the DRG.

4. The average standardized cost per case shall be calculated by dividing the standardized operating costs for all groupable cases by the total number of groupable cases.

5. The average standardized cost per DRG shall be divided by the average standardized cost per case to determine the DRG relative weight.

C. Statistical outliers shall be eliminated from the calculation of the DRG relative weights. Within each DRG, cases shall be eliminated if (i) their standardized costs per case are outside of 3.0 standard deviations of the mean of the log distribution of the standardized costs per case and (ii) their standardized costs per day are outside of 3.0 standard deviations of the mean of the log distribution of the standardized costs per day. To eliminate a case, both conditions must be satisfied.

D. In calculating the DRG relative weights, a threshold of five cases shall be set as the minimum number of cases required to calculate a reasonable DRG relative weight. In those instances where there are five or fewer cases, the department's Medicaid claims data shall be supplemented with Medicaid claims data from another state or other available sources. The DRG relative weights calculated according to this methodology will result in an average case weight that is different from the average case weight before the supplemental claims data was added. Therefore, the DRG relative weights shall be normalized by an adjustment factor so that the average case weight after the supplemental claims data were added is equal to the average case weight before the supplemental claims data were added.

E. The DRG relative weights shall be used to calculate a case-mix index for each hospital. The case-mix index for a hospital is calculated by summing, across all DRGs, the product of the number of groupable cases in each DRG and the relative weight for each DRG and dividing this amount by the total number of groupable cases occurring at the hospital.

12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau đây, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng):

1. Physicians' services. Payment for physician services shall be the lower of the state agency fee schedule or actual charge (charge to the general public). The following limitations shall apply to emergency physician services.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong phân mục này 1 sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

“Bao gồm tất cả” có nghĩa là tất cả các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ phụ trợ được yêu cầu liên quan đến chuyến thăm khoa cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế phù hợp với Chương 10 (§ 32.1-323 v.v.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

"Dịch vụ bác sĩ cấp cứu" có nghĩa là các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường quy được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho bác sĩ đối với các dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá giảm.

(1) DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ của bác sĩ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không phải cấp cứu.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Mental health services including: (i) community mental health services, (ii) services of a licensed clinical psychologist, (iii) mental health services provided by a physician, or (iv) peer support services.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép hoặc các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép-tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME) và vật tư.

Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:

"DMERC" có nghĩa là mức giá của Nhà cung cấp dịch vụ khu vực về Thiết bị y tế bền vững do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid công bố tại http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/DMEPOSFeeSched/DMEPOS-Fee-Schedule.html.

"HCPCS" có nghĩa là Hệ thống mã hóa quy trình chung về chăm sóc sức khỏe, Mã quốc gia cấp độ II của Medicare, HCPCS 2006 (phiên bản thứ mười tám), do Ingenix xuất bản và có thể được cập nhật định kỳ.

a. Việc xin phép trước không đảm bảo Medicaid sẽ hoàn trả DME.

b. Sau đây là phương thức hoàn trả được sử dụng cho các dịch vụ DME:

(1) Nếu mặt hàng DME có tỷ lệ DMERC, tỷ lệ hoàn trả sẽ là tỷ lệ DMERC trừ 10%. Đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2014, các mặt hàng DME tuân theo chương trình đấu thầu cạnh tranh của Medicare sẽ được hoàn trả theo mức thấp hơn trong số:

(a) Tỷ lệ DMERC hiện tại trừ 10% hoặc

(b) Mức giá đấu thầu cạnh tranh trung bình của Medicare tại thị trường Virginia.

(2) Đối với các mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC, cơ quan sẽ sử dụng số tiền theo biểu phí của cơ quan. Tỷ lệ hoàn trả cho DME và vật tư sẽ được liệt kê trong Danh sách Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư Medicaid của DMAS và được cập nhật định kỳ. Biểu phí của cơ quan sẽ có trên trang web của cơ quan tại www.dmas.virginia.gov.

(3) Nếu một mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC hoặc tỷ lệ biểu phí đại lý, tỷ lệ hoàn trả sẽ là phí ròng của nhà sản xuất trả cho nhà cung cấp, trừ chi phí vận chuyển và xử lý, cộng với 30%. Chi phí thực tế mà nhà sản xuất phải trả cho nhà cung cấp sẽ là chi phí mà nhà cung cấp phải trả trừ đi tất cả các khoản chiết khấu mà nhà cung cấp được hưởng. Thông tin bổ sung cụ thể về cách các nhà cung cấp DME, bao gồm các nhà sản xuất được đăng ký là nhà cung cấp, thiết lập và ghi lại chi phí của họ hoặc các chi phí cho các mã DME không có mức giá cố định có thể được tìm thấy trong tài liệu hướng dẫn của cơ quan có liên quan.

c. DMAS có thẩm quyền sửa đổi biểu phí đại lý khi thấy phù hợp và phải thông báo cho nhà cung cấp. DMAS có thẩm quyền xác định giá thay thế, dựa trên nghiên cứu của cơ quan, cho bất kỳ mã nào không có giá.

d. The reimbursement for incontinence supplies shall be by selective contract. Pursuant to § 1915(a)(1)(B) of the Social Security Act and 42 CFR 431.54(d), the Commonwealth assures that adequate services/devices services or devices shall be available under such arrangements.

e. Certain durable medical equipment used for intravenous therapy and oxygen therapy shall be bundled under specified procedure codes and reimbursed as determined by the agency. Certain services/durable services or durable medical equipment such as service maintenance agreements shall be bundled under specified procedure codes and reimbursed as determined by the agency.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Respiratory therapies. The DME for oxygen therapy shall have supplies or components bundled under a service day rate based on oxygen liter flow rate or blood gas levels. Equipment associated with respiratory therapy may have ancillary components bundled with the main component for reimbursement. The reimbursement shall be a service day per diem rate for rental of equipment or a total amount of purchase for the purchase of equipment. Such respiratory equipment shall include, but not be limited to, oxygen tanks and tubing, ventilators, noncontinuous ventilators, and suction machines. Ventilators, noncontinuous ventilators, and suction machines may be purchased based on the individual patient's medical necessity and length of need.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú). Mức giá của cơ quan cho các dịch vụ xét nghiệm lâm sàng được thiết lập kể từ 1, 2014 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Medical supplies and equipment Reserved.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Clinic services, as defined under 42 CFR 440.90, except for services in ambulatory surgery clinics reimbursed under 12VAC30-80-35.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in this State Plan chapter, DMAS provides supplemental payments to Type I physicians for furnished services provided on or after July 2, 2002. A Type I physician is a member of a practice group organized by or under the control of a state academic health system or an academic health system that operates under a state authority and includes a hospital, who has entered into contractual agreements for the assignment of payments in accordance with 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 3 tháng 1, 2012, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 181% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2013, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 197% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 8 tháng 4, 2014, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 201% mức phí Medicare.

c. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

d. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.

e. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức khiến khoản thanh toán đó trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung.

17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.

a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in this State Plan chapter, DMAS provides supplemental payments to Virginia freestanding children's hospital physicians providing services at freestanding children's hospitals with greater than 50% Medicaid inpatient utilization in state fiscal year 2009 for furnished services provided on or after July 1, 2011. A freestanding children's hospital physician is a member of a practice group (i) organized by or under control of a qualifying Virginia freestanding children's hospital, or (ii) who has entered into contractual agreements for provision of physician services at the qualifying Virginia freestanding children's hospital and that is designated in writing by the Virginia freestanding children's hospital as a practice plan for the quarter for which the supplemental payment is made subject to DMAS approval. The freestanding children's hospital physicians also must have entered into contractual agreements with the practice plan for the assignment of payments in accordance with 42 CFR 447.10.

b. Effective July 1, 2011, the supplemental payment amount for freestanding children's hospital physician services shall be the difference between the Medicaid payments otherwise made for freestanding children's hospital physician services and 143% of Medicare rates as defined in the supplemental payment calculation described in the Medicare equivalent of the average commercial rate methodology (see 12VAC30-80-300), subject to the following reduction. Final payments shall be reduced on a prorated basis so that total payments for freestanding children's hospital physician services are $400,000 less annually than would be calculated based on the formula in the previous sentence. Effective July 1, 2015, the supplemental payment amount for freestanding children's hospital physician services shall be the difference between the Medicaid payments otherwise made for freestanding children's hospital physician services and 178% of Medicare rates as defined in the supplemental payment calculation for Type I physician services. Payments shall be made quarterly no later than 90 days after the end of the quarter. The methodology for determining the Medicare equivalent of the average commercial rate is described in 12VAC30-80-300 on the same schedule as Type I physicians.

18. Supplemental payments for services provided by physicians affiliated with publicly funded medical schools in Tidewater Eastern Virginia Medical Center.

a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in the State Plan this chapter, the Department of Medical Assistance Services provides supplemental payments to physicians affiliated with publicly funded medical schools in Tidewater Eastern Virginia Medical Center for furnished services provided on or after October 1, 2012. A physician affiliated with a publicly funded medical school Eastern Virginia Medical Center is a physician who is employed by a publicly funded medical school that is a political subdivision of the Commonwealth of Virginia, who provides clinical services through the faculty practice plan affiliated with the publicly funded medical school, and who has entered into contractual agreements arrangements for the assignment of payments in accordance with 42 CFR 447.10.

b. Effective October 1, 2012 2015, the supplemental payment amount for services furnished by physicians affiliated with publicly funded medical schools in Tidewater shall be the difference between the Medicaid payments otherwise made for physician services and 135% 137% of Medicare rates. The methodology for determining the Medicare equivalent of the average commercial rate is described in 12VAC30-80-300.

c. Supplemental payments shall be made quarterly, no later than 90 days after the end of the quarter.

19. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập phục vụ trẻ em tại Khu quy hoạch 8.

a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in this chapter, DMAS shall make supplemental payments for physicians employed at a freestanding children's hospital serving children in Planning District 8 with more than 50% Medicaid inpatient utilization in fiscal year 2014. This applies to physician practices affiliated with Children's National Health System.

b. Số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ của bác sĩ đủ điều kiện sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện và 178% mức phí Medicare nhưng không quá $551,000 cho tất cả các bác sĩ đủ điều kiện. Phương pháp xác định tỷ lệ phần trăm cho phép của mức Medicare dựa trên mức Medicare tương đương với mức thương mại trung bình được mô tả trong chương này.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý. Bất kỳ khoản thanh toán hàng quý nào phải trả trước ngày phê duyệt sẽ được thực hiện chậm nhất là 90 ngày sau ngày phê duyệt.

19. 20. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài tiểu bang đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và vận hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hành động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, một phòng khám đủ điều kiện là một phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài nhà nước được xác định bởi:

(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy định cho mỗi phòng khám theo phân mục 19 20 d của tiểu mục này và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;

(2) Chia sự khác biệt được xác định trong tiểu mục 19 20 b (1) của tiểu mục này cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp của tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và

(3) Nhân tỷ lệ xác định trong tiểu mục 19 20 b (2) của tiểu mục này với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.

c. Payments for furnished services made under this section may will be made in one or more installments at such times, within the fiscal year or thereafter, as is determined by DMAS annually in a lump sum during the last quarter of the fiscal year.

d. To determine the aggregate upper payment limit referred to in subdivision 19 20 b (3) of this subsection, Medicaid payments to nonstate government-owned or government-operated clinics will be divided by the "additional factor" whose calculation is described in Attachment 4.19-B, Supplement 4 (12VAC30-80-190 B 2) in regard to the state agency fee schedule for Resource Based Relative Value Scale. Medicaid payments will be estimated using payments for dates of service from the prior fiscal year adjusted for expected claim payments. Additional adjustments will be made for any program changes in Medicare or Medicaid payments.

20. 21. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho cá nhân đăng ký chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên trang web DMAS tại địa chỉ http://www.dmas.virginia.gov.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.

12VAC30-80-36. Nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức trả phí: bệnh viện ngoại trú.

A. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ ý nghĩa khác:

"Nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao" hay "EAPG" có nghĩa là một nhóm các thủ thuật ngoại trú, cuộc gặp hoặc dịch vụ hỗ trợ được xác định kết hợp mã chẩn đoán Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD), mã Thuật ngữ thủ thuật hiện hành (CPT) và mã Hệ thống mã hóa thủ thuật chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS).

"Trọng số tương đối của EAPG" có nghĩa là chi phí trung bình dự kiến cho mỗi EAPG chia cho chi phí trung bình dự kiến tương đối cho các chuyến thăm được chỉ định cho tất cả EAPG.

"Base year" means the state fiscal year for which data is used to establish the EAPG base rate. The base year will change when the EAPG payment system is rebased and recalibrated. In subsequent rebasings, DMAS shall notify affected providers of the base year to be used in this calculation.

"Chi phí" có nghĩa là chi phí được báo cáo như mô tả trong 12VAC30-80-20 A và B.

"Tỷ lệ chi phí trên phí" bằng tổng chi phí của bệnh viện chia cho tổng phí của bệnh viện. Tỷ lệ chi phí trên phí sẽ được tính toán bằng cách sử dụng dữ liệu từ báo cáo chi phí của các năm tài chính bệnh viện kết thúc bằng năm tài chính của tiểu bang được sử dụng làm năm cơ sở.

"Chỉ số tiền lương Medicare" có nghĩa là chỉ số tiền lương Medicare được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Các chỉ số được sử dụng trong phần này sẽ là các chỉ số có hiệu lực trong năm cơ sở.

B. Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2014, hệ thống thanh toán dựa trên nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao (EAPG) được mô tả trong tiểu mục này sẽ được áp dụng để hoàn trả cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú (ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm được chuyển đến bệnh viện nhưng không liên quan đến chuyến thăm khám bệnh viện ngoại trú, sẽ được hoàn trả theo biểu phí xét nghiệm).

1. Khoản thanh toán cho các lần khám bệnh ngoại trú tại bệnh viện sẽ được xác định dựa trên mức giá cơ bản cụ thể của bệnh viện cho mỗi lần khám nhân với trọng số tương đối của EAPG (và hành động thanh toán) được chỉ định cho mỗi dịch vụ được thực hiện trong một lần khám bệnh.

2. Trọng số tương đối của EAPG sẽ là trọng số do DMAS xác định và công bố định kỳ và phải phù hợp với các chính sách và giới hạn hoàn trả Medicaid hiện hành. Trọng số sẽ được cập nhật ít nhất ba năm một lần.

3. Mức cơ sở trên toàn tiểu bang sẽ bằng tổng chi phí được mô tả trong phân mục này chia cho tổng số tiền lương đã điều chỉnh theo trọng số EAPG cho mỗi cơ sở. Tổng trọng số EAPG sau khi điều chỉnh theo lương sẽ bằng tổng trọng số EAPG nhân với tỷ lệ lao động nhân với chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện cộng với tổng trọng số EAPG nhân với tỷ lệ không phải lao động. Mức giá cơ bản được xác định cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú ít nhất ba năm một lần sao cho tổng chi phí bằng mức sau:

a. Khi sử dụng các năm cơ sở trước tháng 1 1, 2014, đối với tất cả các dịch vụ, không bao gồm tất cả các dịch vụ xét nghiệm và dịch vụ cấp cứu được mô tả trong tiểu mục 3 c của tiểu mục này, một tỷ lệ phần trăm chi phí như đã báo cáo trong các báo cáo chi phí có sẵn cho kỳ cơ sở đối với từng loại bệnh viện như được định nghĩa trong 12VAC30-70-221.

(1) Bệnh viện loại Một. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2014, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ được tính ở 90.2% chi phí và khoản hoàn trả vốn sẽ ở mức 86% chi phí được tăng lên theo năm tỷ lệ.

(2) Bệnh viện loại Hai. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2014, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ được tính theo 76% chi phí tăng theo năm tỷ lệ.

Khi sử dụng các năm cơ sở sau tháng 1 1, 2014, các tỷ lệ phần trăm được mô tả trong tiểu mục 3 a của tiểu mục này sẽ được điều chỉnh theo tiểu mục 3 c của tiểu mục này.

b. Các dịch vụ xét nghiệm, không bao gồm các dịch vụ xét nghiệm được chuyển đến bệnh viện nhưng không liên quan đến chuyến thăm khám tại bệnh viện, được tính theo biểu phí có hiệu lực trong năm tính phí.

c. Các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu được xác định là không khẩn cấp theo quy định tại 12VAC30-80-20 D 1 b sẽ được tính theo mức giảm không khẩn cấp được báo cáo trong năm cơ sở cho các năm cơ sở trước tháng 1 1, 2014. Đối với các năm cơ sở sau ngày 1, 2014, tỷ lệ phần trăm chi phí trong tiểu mục 3 a của tiểu mục này sẽ được điều chỉnh để phản ánh các dịch vụ được thanh toán theo mức giảm không khẩn cấp trong năm cuối cùng trước ngày 1, 2014 tháng 1.

4. Inflation adjustment to base year costs. Each July, the Virginia moving average values as compiled and published by Global Insight (or its successor), under contract with DMAS, shall be used to update the base year costs to the midpoint of the rate year. The most current table available prior to the effective date of the new rates shall be used to inflate base year amounts to the upcoming rate year. Thus, corrections made by Global Insight (or its successor) in the moving averages that were used to update rates for previous state fiscal years shall be automatically incorporated into the moving averages that are being used to update rates for the upcoming state fiscal year. Inflation shall be applied to the costs identified in subdivision 3 a of this subsection. The inflation adjustment for state fiscal year 2017 shall be 50% of the full inflation adjustment calculated according to this section. There shall be no inflation adjustment for state fiscal year 2018.

5. Mức giá cơ bản theo từng bệnh viện. Mức giá cơ bản cụ thể của từng bệnh viện cho mỗi trường hợp sẽ được điều chỉnh theo sự thay đổi về mặt địa lý. Tỷ lệ cơ sở cụ thể của bệnh viện sẽ bằng tỷ lệ lao động của tỷ lệ cơ sở toàn tiểu bang nhân với chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện cộng với tỷ lệ phần trăm không phải lao động của tỷ lệ cơ sở toàn tiểu bang. Tỷ lệ lao động sẽ được xác định tại mỗi lần điều chỉnh dựa trên dữ liệu đáng tin cậy gần đây nhất. Đối với bệnh viện nông thôn, chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện được sử dụng để tính mức cơ bản sẽ là chỉ số tiền lương Medicare của khu vực đô thị có mức lương gần nhất hoặc chỉ số tiền lương Medicare thực tế, tùy theo mức nào cao hơn. Chênh lệch tỷ lệ cơ sở là 5.0% sẽ được thiết lập cho các bệnh viện nhi loại Hai độc lập. Mức cơ sở cho các bệnh viện không báo cáo chi phí sẽ là mức trung bình của mức cơ sở cụ thể của các bệnh viện Loại Hai trong tiểu bang.

6. Tổng số tiền thanh toán sẽ thể hiện tổng số tiền được phép cho một chuyến thăm bao gồm các dịch vụ phụ trợ và vốn.

7. Việc chuyển đổi từ hoàn trả dựa trên chi phí sang hoàn trả EAPG sẽ được thực hiện trong thời gian bốn năm. DMAS sẽ tính toán tỷ lệ cơ sở dựa trên chi phí vào 1, 2014 tháng 1 và tại mỗi lần điều chỉnh cơ sở trong quá trình chuyển đổi.

a. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2014, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 75% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 25% mức giá cơ sở EAPG.

b. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2014, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 50% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 50% mức giá cơ sở EAPG.

c. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2015, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 25% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 75% mức giá cơ sở EAPG.

d. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2016, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là mức giá cơ sở EAPG.

8. Để duy trì tính trung lập về ngân sách trong sáu năm đầu tiên của quá trình chuyển đổi sang hoàn trả EAPG, DMAS sẽ so sánh tổng số tiền hoàn trả của các yêu cầu bồi thường bệnh viện dựa trên các thông số trong tiểu mục 3 của tiểu mục này với số tiền hoàn trả EAPG sáu tháng một lần dựa trên sáu tháng yêu cầu bồi thường kết thúc ba tháng trước khi điều chỉnh tiềm năng. Nếu tỷ lệ phần trăm chênh lệch giữa mục tiêu hoàn trả trong tiểu mục 3 của tiểu mục này và tỷ lệ hoàn trả EAPG lớn hơn 1.0%, cộng hoặc trừ, DMAS sẽ điều chỉnh tỷ lệ cơ sở trên toàn tiểu bang theo tỷ lệ phần trăm chênh lệch vào tháng 7 1 hoặc tháng 1 1 tiếp theo. Sự điều chỉnh khả thi đầu tiên sẽ là ngày 1, 2015, sử dụng khoản hoàn trả giữa ngày 1, 2014 và ngày 31, 2014 tháng 10.

C. Phiên bản nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao (EAPG) được sử dụng cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú sẽ được DMAS xác định. Nhà cung cấp hoặc đại diện nhà cung cấp sẽ được thông báo trước khi triển khai nhóm mới.

D. Các nguồn dữ liệu chính được sử dụng trong quá trình phát triển phương pháp thanh toán EAPG là hồ sơ lịch sử yêu cầu bồi thường được vi tính hóa của bệnh viện DMAS và hồ sơ báo cáo chi phí. Tệp lịch sử yêu cầu bồi thường ghi lại dữ liệu yêu cầu bồi thường có sẵn từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký và báo cáo chi phí. Tệp báo cáo chi phí ghi lại dữ liệu về chi phí và phí đã được kiểm toán từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký. Bảng sau đây xác định các yếu tố dữ liệu chính được sử dụng để phát triển phương pháp thanh toán EAPG. DMAS có thể bổ sung dữ liệu này bằng dữ liệu tương tự về các dịch vụ Medicaid do các tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp nếu DMAS xác định rằng dữ liệu đó đáng tin cậy.

12VAC30-80-180. Establishment of rate per visit for home health services.

A. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 1991, Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế (DMAS) sẽ hoàn trả cho các cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà (HHA) theo mức phí cố định cho mỗi lần khám đối với từng loại dịch vụ do HHA cung cấp (tức là dịch vụ điều dưỡng, vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, dịch vụ bệnh lý ngôn ngữ và dịch vụ hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà). Ngoài ra, các vật dụng để lại tại nhà và chi phí vận chuyển đặc biệt sẽ được thanh toán theo mức giá cụ thể.

B. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 1993, DMAS sẽ thiết lập mức giá cố định cho mỗi cấp độ dịch vụ dành cho HHA theo nhóm đồng đẳng. Sẽ có ba nhóm ngang hàng: (i) các HHA của Bộ Y tế, (ii) các HHA không thuộc Bộ Y tế có văn phòng hoạt động đặt tại phần Virginia của khu vực thống kê đô thị Washington DC-MD-VA và (iii) các HHA không thuộc Bộ Y tế có văn phòng hoạt động đặt tại phần còn lại của Virginia. Việc sử dụng chỉ định của Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe (HCFA) về các khu vực thống kê đô thị (MSA) sẽ được kết hợp để xác định nhóm ngang hàng phù hợp cho các phân loại này.

Các cơ quan của Bộ Y tế đang được xếp vào một nhóm ngang hàng riêng do đặc điểm chi phí riêng biệt của họ (chỉ có một báo cáo chi phí hợp nhất được nộp cho tất cả các cơ quan của Bộ Y tế).

C. Mức giá được tính như sau:

1. Mỗi cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ được xếp vào nhóm đồng đẳng phù hợp.

2. Department of Health HHAs Medicaid cost per visit (exclusive of medical supplies costs) shall be obtained from its 1989 cost-settled Medicaid cost report. Non-Department of Health HHAs Medicaid cost per visit (exclusive of medical supplies costs) shall be obtained from the 1989 cost-settled Medicaid Cost Reports filed by freestanding HHAs. Costs shall be inflated to a common point in time (June 30, 1991) by using the percent of change in the moving average factor of the Data Resources Inc., (DRI), National Forecast Tables for the Home Health Agency Market Basket (as published quarterly).

3. Để xác định mức giá cố định cho mỗi lần khám có hiệu lực từ 1 tháng 7, 1993, phương pháp sau đây sẽ được sử dụng:

a. The peer group HHAs per visit rates shall be ranked and weighted by the number of Medicaid visits per discipline to determine a median rate per visit for each peer group at July 1, 1991.

b. The HHA's peer group median rate per visit for each peer group at July 1, 1991, shall be the interim peer group rate for calculating the update through January 1, 1992. The interim peer group rate shall be updated by 100% of historical inflation from July 1, 1991, through December 31, 1992, and shall become the final interim peer group rate that shall be updated by 50% of the forecasted inflation to the end of December 31, 1993, to establish the final peer group rates. The lower of the final peer group rates or the Medicare upper limit at January 1, 1993, will be effective for payments from July 1, 1993, through December 1993.

c. Sẽ có mức giá riêng cho việc đánh giá ban đầu, theo dõi và khám toàn diện cho điều dưỡng lành nghề và cho việc đánh giá ban đầu và khám theo dõi cho vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp và trị liệu ngôn ngữ. Tỷ lệ toàn diện sẽ là 200% tỷ lệ theo dõi và tỷ lệ đánh giá ban đầu sẽ cao hơn $15 so với tỷ lệ theo dõi. Mức thấp hơn giữa mức trung bình của nhóm ngang hàng hoặc mức cao hơn của Medicare sẽ được điều chỉnh cho phù hợp để đảm bảo tính trung lập của ngân sách khi tính toán mức giá cao hơn cho các lần đánh giá toàn diện và ban đầu.

4. Biểu phí sẽ được điều chỉnh hàng năm bắt đầu từ 1, 2010 tháng 7, dựa trên tỷ lệ phần trăm thay đổi trong trung bình động của Bảng dự báo quốc gia cho Rổ thị trường Cơ quan chăm sóc sức khỏe tại nhà do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) công bố cho quý thứ hai của năm dương lịch mà năm tài chính bắt đầu. Báo cáo phải là báo cáo được công bố gần nhất trước năm tài chính. Phương pháp tính toán bản cập nhật hàng năm sẽ là:

Một. Tất cả các mức giá nhóm ngang hàng năm tiếp theo sẽ được tính bằng cách sử dụng mức giá nhóm ngang hàng cuối cùng trước đó được thiết lập vào ngày 1 tháng 7.

b. The annual July 1 update shall be compared to the Medicare upper limit per visit in effect on each January 1, and the HHAs shall receive the lower of the annual update or the Medicare upper limit per visit as the final peer group rate.

D. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, mức tăng lạm phát trước đó có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2009, sẽ được giảm 50%.

E. Effective July 1, 2010, through June 30, 2016, there shall be no inflation adjustment for home health agencies. Effective July 1, 2017, through June 30, 2018, the annual fee schedule adjustment for inflation shall be reduced by 50%.

12VẮC XOÁY30-80-200. Hoàn trả dự kiến cho các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

A. Các cơ sở phục hồi chức năng hoặc cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

1. Effective for dates of service on and after July 1, 2009, rehabilitation agencies or comprehensive outpatient rehabilitation facilities, excluding those operated by community services boards or state agencies, shall be reimbursed a prospective rate equal to the lesser of the agency's fee schedule amount or billed charges per procedure. The agency shall develop a statewide fee schedule based on CPT Current Procedural Terminology (CPT) codes to reimburse providers what the agency estimates they would have been paid in FY 2010 minus $371,800.

2. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào và sau 1 tháng 10, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện, ngoại trừ các cơ quan do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả theo mức giá dự kiến bằng mức thấp hơn giữa số tiền trong biểu phí của cơ quan hoặc các khoản phí được tính cho mỗi thủ thuật. Cơ quan sẽ xây dựng một biểu phí toàn tiểu bang dựa trên mã CPT để hoàn trả cho các nhà cung cấp số tiền mà cơ quan ước tính họ sẽ được trả trong năm tài chính 2010 trừ đi $371,800.

B. Hoàn trả cho các cơ quan phục hồi chức năng theo phương pháp tính phí mới.

1. Các khoản thanh toán cho năm tài chính kết thúc hoặc đang diễn ra vào 30 tháng 6, 2009, sẽ được thanh toán cho các cơ quan phục hồi chức năng tư nhân dựa trên phương pháp tỷ lệ triển vọng trước đó và mức trần có hiệu lực cho năm tài chính đó kể từ 30 tháng 6, 2009.

2. Các khoản thanh toán cho năm tài chính kết thúc hoặc đang diễn ra vào 30 tháng 9, 2009, sẽ được thanh toán cho các hội đồng dịch vụ cộng đồng dựa trên phương pháp tỷ lệ triển vọng trước đó và mức trần có hiệu lực cho năm tài chính đó kể từ 30 tháng 9, 2009.

C. Bắt đầu từ các năm tài chính của tiểu bang bắt đầu vào hoặc sau tháng 7 1, 2010, các mức giá sẽ được điều chỉnh hàng năm theo lạm phát bằng cách sử dụng chỉ số giá đầu vào của viện dưỡng lão cụ thể của Virginia do cơ quan ký hợp đồng. Cơ quan sẽ sử dụng phần trăm trung bình động cho quý kết thúc tại thời điểm giữa năm tính thuế từ chỉ số có sẵn gần đây nhất trước khi bắt đầu năm tính thuế.

D. Việc hoàn trả cho các dịch vụ vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp và trị liệu ngôn ngữ sẽ không được cung cấp cho bất kỳ khoản tiền nào mà nhà cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng thu thập hoặc được phép thu thập từ cơ sở điều dưỡng hoặc bất kỳ nguồn nào khác có sẵn và quy định thêm rằng tiểu mục này sẽ không làm giảm bất kỳ nghĩa vụ nào của cơ sở điều dưỡng đối với DMAS trong việc cung cấp cho cư dân của mình các dịch vụ như vậy, như đã nêu trong bất kỳ thỏa thuận nào với nhà cung cấp có liên quan.

E. Effective July 1, 2010, through June 30, 2016, there will be no inflation adjustment for outpatient rehabilitation facilities. Effective July 1, 2017, through June 30, 2018, outpatient rehabilitation facilities will receive a rate adjustment equal to 50% of inflation as calculated in subsection C of this section.

12VAC30-90-44. Nursing facility price-based reimbursement methodology.

A. Effective July 1, 2014, DMAS shall convert nursing facility operating rates in 12VAC30-90-41 to a price-based methodology. The department shall calculate prospective operating rates for direct and indirect costs in the following manner:

1. The department shall calculate the cost per day in the base year for direct and indirect operating costs for each nursing facility. The department shall use existing definitions of direct and indirect costs.

2. The initial base year for calculating the cost per day shall be cost reports ending in calendar year 2011. The department shall rebase prices in fiscal year 2018 and every three years thereafter using the most recent, reliable calendar year cost-settled cost reports for freestanding nursing facilities that have been completed as of September 1. No adjustments will be made to the base year data for purposes of rate setting after that date.

3. Each nursing facility's direct cost per day shall be neutralized by dividing the direct cost per day by the raw Medicaid facility case-mix that corresponds to the base year by facility.

4. Costs per day shall be inflated to the midpoint of the fiscal year rate period using the moving average Virginia Nursing Home inflation index for the fourth quarter of each year (the midpoint of the fiscal year). Costs in the 2011 base year shall be inflated from the midpoint of the cost report year to the midpoint of fiscal year 2012 by prorating fiscal year 2012 inflation and annual inflation after that. Annual inflation adjustments shall be based on the last available report prior to the beginning of the fiscal year and corrected for any revisions to prior year inflation. Effective July 1, 2015, through June 30, 2016, the inflation adjustment for nursing facility operating rates shall be 0.0%.

5. Prices will be established for the peer groups described in this section using a combination of Medicare wage regions and Medicaid rural and bed size modifications based on similar costs.

6. The following definitions shall apply to direct peer groups. The Northern Virginia peer group shall be defined as localities in the Washington DC-MD-VA MSA as published by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) for skilled nursing facility rates. The Other MSA MSAs peer group includes localities in any MSA defined by CMS other than the Northern Virginia MSA and non-MSA designations. The Rural peer groups are non-MSA areas of the state divided into Northern Rural and Southern Rural peer groups based on drawing a line between the following points on the Commonwealth of Virginia map with the coordinates: 37.4203914 Latitude, 82.0201219 Longitude and 37.1223664 Latitude, 76.3457773 Longitude. Direct peer groups are:

a. Northern Virginia,

b. Other MSAs,

c. Northern Rural, and

d. Southern Rural.

7. The following definitions shall apply to indirect peer groups. The indirect peer group for Northern Virginia is the same as the direct peer group for Northern Virginia. Rest of State peer groups shall be defined as any localities other than localities in the Northern Virginia peer group for nursing facilities with greater than 60 beds or 60 beds or less. Rest of State - Greater than 60 Beds shall be further subdivided into Other MSA MSAs, Northern Rural and Southern Rural peer groups using the locality definitions for direct peer groups. Indirect peer groups are:

a. Northern Virginia MSA,

b. Rest of State - Greater than 60 Beds,

c. Other MSAs,

d. Northern Rural, and

e. Southern Rural.

Rest of State - 60 Beds or Less.

8. Any changes to peer group assignment based on changes in bed size or MSA will be implemented for reimbursement purposes the July 1 following the effective date of the change. For rebasings effective on or after July 1, 2020, the department shall move nursing facilities located in the former Danville Metropolitan Statistical Area to the Other MSAs peer group.

9. The direct and indirect price for each peer group shall be based on the following adjustment factors:

a. Direct adjustment factor - 105.000% of the peer group day-weighted median neutralized and inflated cost per day for freestanding nursing facilities. Effective July 1, 2017, the direct adjustment factor shall be 106.8% of the peer group day-weighted median neutralized and inflated cost per day for freestanding nursing facilities.

b. Indirect adjustment factor - 100.735% of the peer group day-weighted median inflated cost per day for freestanding nursing facilities. Effective July 1, 2017, the indirect adjustment factor shall be 101.3% of the peer group day-weighted median inflated cost per day for freestanding nursing facilities.

10. Facilities with costs projected to the rate year below 95% of the price shall have an adjusted price equal to the price minus the difference between the facility's cost and 95% of the unadjusted price. Adjusted prices will be established at each rebasing. New facilities after the base year shall not have an adjusted price until the next rebasing.

11. Special circumstances.

a. Effective July 1, 2017, the department shall increase the direct and indirect operating rates under the nursing facility price based reimbursement methodology by 15% for nursing facilities where at least 80% of the resident population has one or more of the following diagnoses: quadriplegia, traumatic brain injury, multiple sclerosis, paraplegia, or cerebral palsy. In addition, a qualifying facility must have at least 90% Medicaid utilization and a nursing facility case-mix index of 1.15 or higher in fiscal year 2014.

b. Effective July 1, 2017, through June 30, 2020, nursing facilities located in the former Danville Metropolitan Statistical Area shall be paid the operating rates calculated for the Other MSAs peer group.

11. 12. Individual claim payment for direct costs shall be based on each resident's Resource Utilization Group (RUG) during the service period times the facility direct price.

12. 13. Resource Utilization Group (RUG) is a resident classification system that groups nursing facility residents according to resource utilization and assigns weights related to the resource utilization for each classification. The department shall use RUGs to determine facility case-mix for cost neutralization as defined in 12VAC30-90-306 in determining the direct costs used in setting the price and for adjusting the claim payments for residents.

a. The department shall neutralize direct costs per day in the base year using the most current RUG grouper applicable to the base year.

b. The department shall utilize RUG-III, version 34 groups and weights in fiscal years 2015 through 2017 for claim payments.

c. Beginning in fiscal year 2018, the department shall implement RUG-IV, version 48 Medicaid groups and weights for claim payments.

d. RUG-IV, version 48 weights used for claim payments will be normalized to RUG-III, version 34 weights as long as base year costs are neutralized by the RUG-III 34 group. In that the weights are not the same under RUG-IV as under RUG-III, normalization will ensure that total direct operating payments using the RUG-IV 48 weights will be the same as total direct operating payments using the RUG-III 34 grouper.

B. Transition. The department shall transition to the price-based methodology over a period of four years, blending the adjusted price-based rate with the facility-specific case-mix neutral cost-based rate calculated according to 12VAC30-90-41 as if ceilings had been rebased for fiscal year 2015. The cost-based rates are calculated using the 2011 base year data, inflated to 2015 using the inflation methodology in 12VAC30-90-41 and adjusted to state fiscal year 2015. In subsequent years of the transition, the cost-based rates shall be increased by inflation described in this section.

1. Based on a four-year transition, the rate will be based on the following blend:

a. Fiscal year 2015 - 25% of the adjusted price-based rate and 75% of the cost-based rate.

b. Fiscal year 2016 - 50% of the adjusted price-based rate and 50% of the cost-based rate.

c. Fiscal year 2017 - 75% of the adjusted price-based rate and 25% of the cost-based rate.

d. Fiscal year 2018 - 100% of the adjusted price-based (fully implemented).

2. During the first transition year for the period July 1, 2014, through October 31, 2014, DMAS shall case-mix adjust each facility's direct cost component of the rates using the average facility case-mix from the two most recent finalized quarters (September and December 2013) instead of adjusting this component claim by claim.

3. Cost-based rates to be used in the transition for facilities without cost data in the base year but placed in service prior to July 1, 2013, shall be determined based on the most recently settled cost data. If there is no settled cost report at the beginning of a fiscal year, then 100% of the price-based rate shall be used for that fiscal year. Facilities placed in service after June 30, 2013, shall be paid 100% of the price-based rate.

4. Effective July 1, 2015, nursing facilities whose licensed bed capacity decreased by at least 30 beds after 2011 and whose occupancy increased from less than 70% in 2011 to more than 80% in 2013 shall be reimbursed the price-based operating rate rather than the transition operating rate.

C. Prospective capital rates shall be calculated in the following manner:

1. Fair rental value (FRV) per diem rates for the fiscal year shall be calculated for all freestanding nursing facilities based on the prior calendar year information aged to the fiscal year and using RS Means factors and rental rates corresponding to the fiscal year as prescribed in 12VAC30-90-36. There will be no separate calculation for beds subject to or not subject to transition.

2. Nursing facilities that put into service a major renovation or new beds may request a mid-year fair rental value per diem rate change.

a. A major renovation shall be defined as an increase in capital of $3,000 per bed. The nursing facility shall submit complete pro forma documentation at least 60 days prior to the effective date, and the new rate shall be effective at the beginning of the month following the end of the 60 days.

b. The provider shall submit final documentation within 60 days of the new rate effective date, and the department shall review final documentation and modify the rate if necessary effective 90 days after the implementation of the new rate. No mid-year rate changes shall be made for an effective date after April 30 of the fiscal year.

3. These FRV changes shall also apply to specialized care facilities.

4. The capital per diem rate for hospital-based nursing facilities shall be the last settled capital per diem.

Phần XVII
Dịch vụ chăm sóc chuyên khoa

12VAC30-90-264. Dịch vụ chăm sóc chuyên khoa.

Các dịch vụ chăm sóc chuyên khoa được cung cấp theo đúng 12VAC30-60-40 E và H, 12VAC30-60-320 và 12VAC30-60-340 sẽ được hoàn trả theo phương pháp sau. Các cơ sở điều dưỡng cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa dành cho người lớn thuộc nhóm Chăm sóc người phụ thuộc máy thở sẽ được đưa vào một nhóm để xác định mức giá. Các cơ sở điều dưỡng cung cấp dịch vụ chăm sóc nhi khoa chuyên khoa tại một đơn vị nhi khoa chuyên biệt có tám giường trở lên sẽ được xếp vào nhóm thứ hai để xác định mức giá.

1. Routine operating cost. Routine operating cost shall be defined as in 12VAC30-90-271 and 12VAC30-90-272. To calculate the routine operating cost reimbursement rate, routine operating cost shall be converted to a per diem amount by dividing it by actual patient days. Effective July 1, 2016, the base year for routine operating cost shall be the most recently settled cost reports with a fiscal year ending in a calendar year for all specialized care facilities as of the end of the calendar year prior to the prospective rate year.

2. Giới hạn xác định chi phí được phép và giới hạn hoàn trả chi phí. Các quy định của Điều 5 (12VAC30-90-50 et seq.) của Tiểu phần II của Phần II của chương này và của Phụ lục III (12VAC30-90-290) của Phần III của chương này sẽ áp dụng cho chi phí chăm sóc chuyên khoa và hoàn trả.

3. Tỷ lệ chi phí hoạt động thường xuyên. Mỗi cơ sở sẽ được hoàn trả một mức giá dự kiến cho chi phí hoạt động thường xuyên. Mức giá này sẽ thấp hơn giữa mức trần hoạt động thường xuyên dự kiến của cơ sở hoặc chi phí hoạt động thường xuyên dự kiến của cơ sở mỗi ngày cộng với một khoản khuyến khích về hiệu quả. Phần thưởng hiệu quả này sẽ được tính theo cùng phương pháp như trong 12VAC30-90-41.

4. Mức trần hoạt động thường quy dự kiến của từng cơ sở. Mức trần hoạt động thường quy dự kiến của mỗi cơ sở điều dưỡng sẽ được tính như sau:

a. Statewide ceiling. The statewide routine operating ceiling shall be $415 as of July 1, 2002. This routine operating ceiling amount shall be adjusted for inflation based on 12VAC30-90-41. Effective July 1, 2016, the routine operating ceiling shall be $573.09 as of state fiscal year 2015 and shall be adjusted for inflation based on 12VAC-30-90-44 to the upcoming state fiscal year, the prospective rate year.

b. The portion of the statewide routine operating ceiling relating to nursing salaries (as determined by the 1994 audited cost report data, or 67.22%) will be wage adjusted using a normalized wage index. The normalized wage index shall be the wage index applicable to the individual provider's geographic location under Medicare rules of reimbursement for skilled nursing facilities, divided by the statewide average of such wage indices across the state. This normalization of wage indices shall be updated January 1, after each time the CMS publishes wage indices for skilled nursing facilities. Updated normalization shall be effective for fiscal years starting on and after the January 1 for which the normalization is calculated. Effective July 1, 2016, the normalized wage index for the federal fiscal year following the base year shall be applied to the state fiscal year ceiling.

5. Facility-specific prospective routine operating base cost per day. The facility-specific routine operating cost per day to be used in the calculation of the routine operating rate and the efficiency incentive shall be the actual routine cost per day from the most recent fiscal year's cost report, adjusted for inflation based on 12VAC30-90-41. Effective July 1, 2016, the routine operating base cost per day in subdivision 1 of this subsection shall be adjusted for inflation based on 12VAC30-90-44 to the upcoming state fiscal year, the prospective rate year.

6. Interim rates. Interim rates, for processing claims during the year, shall be calculated from the most recent settled cost report available at the time the interim rates must be set, except that failure to submit a cost report timely may result in adjustment to interim rates as provided elsewhere. Effective July 1, 2016, this subdivision is no longer applicable.

7. Chi phí phụ trợ. Chi phí phụ trợ chăm sóc chuyên khoa sẽ được thanh toán theo hình thức chuyển tiếp cho những bệnh nhân chăm sóc chuyên khoa Medicaid không có Medicare hoặc bất kỳ bảo hiểm bên thứ ba nào khác. Chi phí phụ trợ sẽ được hoàn trả như sau:

a. All covered ancillary services, except kinetic therapy devices, will be reimbursed for reasonable costs as defined in the current NHPS. Effective for specialized care days on or after January 15, 2007, reimbursement for reasonable costs shall be subject to a ceiling. The ceiling shall be $238.81 per day for calendar year 2004 (150% of average costs) and shall be inflated to the appropriate provider fiscal year. For cost report years beginning in each calendar year, ancillary ceilings will be inflated based on 12VAC30-90-41. See 12VAC30-90-290 for the cost reimbursement limitations. Effective July 1, 2016, the ancillary ceiling of $300.38 in state fiscal year 2015, inclusive of kinetic therapy devices, shall be adjusted for inflation to the prospective rate year based on 12VAC30-90-44.

b. Các thiết bị trị liệu động học sẽ có giới hạn theo ngày (dựa trên dữ liệu báo cáo chi phí đã được kiểm toán của 1994 được điều chỉnh theo kỳ tính giá). Xem 12VAC30-90-290 để biết các giới hạn hoàn trả chi phí.

c. Kinetic therapy devices will be reimbursed only if a resident is being treated for wounds that meet the following wound care criteria. Residents receiving this wound care must require kinetic bed therapy (that is, low air loss mattresses, fluidized beds, and/or rotating/turning beds or rotating or turning beds) and require treatment for a grade (stage) IV decubitus, a large surgical wound that cannot be closed, or second to third degree burns covering more than 10% of the body.

8. Các dịch vụ phụ trợ được bảo hiểm chi trả được định nghĩa như sau: xét nghiệm, chụp X-quang, vật tư y tế (ví dụ: máy bơm truyền dịch, vật tư cho người tiểu không tự chủ), vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp, trị liệu ngôn ngữ, trị liệu hít thở, trị liệu truyền tĩnh mạch, nuôi ăn qua đường tiêu hóa và trị liệu vận động. Những dịch vụ sau đây không phải là dịch vụ chăm sóc chuyên khoa bổ trợ và không được hoàn trả chi phí chăm sóc chuyên khoa: dịch vụ bác sĩ, dịch vụ nhà tâm lý, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (TPN) và thuốc. Những dịch vụ này phải được thanh toán riêng cho DMAS. Tỷ lệ tạm thời cho các dịch vụ phụ trợ được bảo hiểm sẽ được xác định (sử dụng dữ liệu từ báo cáo chi phí đã quyết toán gần đây nhất) bằng cách chia chi phí phụ trợ được phép cho số ngày bệnh nhân nằm viện trong cùng kỳ báo cáo chi phí. Tỷ lệ tạm thời sẽ được thanh toán theo chi phí hồi tố dựa trên thời kỳ báo cáo chi phí của cơ sở điều dưỡng chăm sóc chuyên khoa.

9. Capital costs. Effective July 1, 2001 2016, capital cost reimbursement rate shall be based on subsection C of 12VAC30-90-44 in accordance with 12VAC30-90-35 through, 12VAC30-90-36, and 12VAC30-90-37, except that the required occupancy percentage shall not be separately applied to specialized care. Capital cost related to specialized care patients will be cost settled on the respective nursing facility's cost reporting period. In this cost settlement, the required occupancy percentage shall be applied to all the nursing facility's licensed nursing facility beds, inclusive of specialized care. To determine the capital cost related to specialized care patients, the following calculation shall be applied.

a. Số giường bệnh được cấp phép, bao gồm cả giường chăm sóc chuyên khoa, nhân với số ngày trong kỳ báo cáo chi phí, sẽ bằng số ngày có sẵn.

b. Số ngày lưu trú bắt buộc sẽ bằng tỷ lệ lưu trú bắt buộc nhân với số ngày có sẵn.

c. Số ngày lưu trú bắt buộc trừ đi số ngày lưu trú thực tế, bao gồm cả số ngày chăm sóc đặc biệt, sẽ bằng số ngày còn thiếu. Nếu số ngày thiếu hụt là số âm thì số ngày thiếu hụt sẽ bằng không.

d. Số ngày lưu trú thực tế, không bao gồm số ngày chăm sóc chuyên khoa, cộng với số ngày thiếu hụt sẽ bằng số ngày tối thiểu được sử dụng để tính chi phí vốn mỗi ngày.

10. Nurse aide training and competency evaluation programs and competency evaluation programs (NATCEP) costs. NATCEP costs will be paid on a pass-through basis in accordance with the current NHPS. Effective July 1, 2016, NATCEP costs shall be paid on a prospective basis in accordance with 12VAC30-90-170.

11. Pediatric routine operating cost rate. For pediatric specialized care in a distinct part pediatric specialized care unit, one routine operating cost ceiling will be developed. The routine operating cost ceiling will be $418 as of July 1, 2002. Effective July 1, 2016, the pediatric routine operating cost ceiling shall be $577.24.

Một. Mức trần hoạt động trên toàn tiểu bang sẽ được điều chỉnh cho từng cơ sở điều dưỡng theo cùng cách như được mô tả trong tiểu mục 4 của phần này.

b. Tỷ lệ hoàn trả chi phí hoạt động thường xuyên cuối cùng sẽ được tính như mô tả đối với các đơn vị khác ngoài nhi khoa trong tiểu mục 3 của phần này.

12. Pediatric unit capital cost. Pediatric unit capital costs will be reimbursed in accordance with the current NHPS subdivision 9 of this section, except that the occupancy requirement shall be 70% rather than the required occupancy percentage.  

13. Các yêu cầu báo cáo chi phí của 12VAC30-90-70 và 12VAC30-90-80 sẽ áp dụng cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa.