12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc phí thực tế (phí áp dụng cho công chúng). Trừ khi có ghi chú khác trong phần này, mức phí do tiểu bang ban hành đều giống nhau đối với cả hành nghề tư nhân và hành nghề công. Biểu phí và bất kỳ điều chỉnh hàng năm hoặc định kỳ nào đối với biểu phí đều được công bố trên trang web DMAS tại địa chỉ http://www.dmas.virginia.gov.

1. Dịch vụ của bác sĩ. Thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng).

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: (i) các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng, (ii) các dịch vụ của nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép, (iii) các dịch vụ sức khỏe tâm thần do bác sĩ cung cấp hoặc (iv) các dịch vụ hỗ trợ đồng đẳng.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, cố vấn chuyên nghiệp được cấp phéphoặc chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép - tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả dành cho nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME) và vật tư.

Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:

"DMERC" có nghĩa là mức giá của Nhà cung cấp dịch vụ khu vực về Thiết bị y tế bền vững do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid công bố tại http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/DMEPOSFeeSched/DMEPOS-Fee-Schedule.html.

"HCPCS" có nghĩa là Hệ thống mã hóa quy trình chung về chăm sóc sức khỏe, Mã quốc gia cấp độ II của Medicare, HCPCS 2006 (phiên bản thứ mười tám), do Ingenix xuất bản và có thể được cập nhật định kỳ.

a. Việc xin phép trước không đảm bảo Medicaid sẽ hoàn trả DME.

b. Sau đây là phương thức hoàn trả được sử dụng cho các dịch vụ DME:

(1) Nếu mặt hàng DME có tỷ lệ DMERC, tỷ lệ hoàn trả sẽ là tỷ lệ DMERC trừ 10%. Đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2014, các mặt hàng DME tuân theo chương trình đấu thầu cạnh tranh của Medicare sẽ được hoàn trả theo mức thấp hơn trong số:

(a) Tỷ lệ DMERC hiện tại trừ 10%; hoặc

(b) Mức giá đấu thầu cạnh tranh trung bình của Medicare tại thị trường Virginia.

(2) Đối với các mặt hàng DME không có mức thuế DMERC, cơ quan sẽ sử dụng số tiền theo biểu phí của cơ quan. Tỷ lệ hoàn trả cho DME và vật tư sẽ được liệt kê trong Danh sách Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư của Medicaid DMAS và được cập nhật định kỳ. Biểu phí của cơ quan sẽ có trên trang web của cơ quan tại www.dmas.virginia.gov.

(3) Nếu một mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC hoặc tỷ lệ biểu phí đại lý, tỷ lệ hoàn trả sẽ là phí ròng của nhà sản xuất trả cho nhà cung cấp, trừ chi phí vận chuyển và xử lý, cộng với 30%. Chi phí thực tế mà nhà sản xuất phải trả cho nhà cung cấp sẽ là chi phí mà nhà cung cấp phải trả trừ đi tất cả các khoản chiết khấu mà nhà cung cấp được hưởng. Thông tin bổ sung cụ thể về cách các nhà cung cấp DME, bao gồm các nhà sản xuất được đăng ký là nhà cung cấp, thiết lập và ghi lại chi phí của họ hoặc các chi phí cho các mã DME không có mức giá cố định có thể được tìm thấy trong tài liệu hướng dẫn của cơ quan có liên quan.

c. DMAS có thẩm quyền sửa đổi biểu phí đại lý khi thấy phù hợp và phải thông báo cho nhà cung cấp. DMAS có thẩm quyền xác định giá thay thế, dựa trên nghiên cứu của cơ quan, cho bất kỳ mã nào không có giá.

d. Việc hoàn trả chi phí cung cấp sản phẩm cho người tiểu không tự chủ sẽ được thực hiện theo hợp đồng có chọn lọc. Theo § 1915(a)(1)(B) của Đạo luật An sinh Xã hội và 42 CFR 431.54(d), Khối thịnh vượng chung đảm bảo rằng các dịch vụ hoặc thiết bị đầy đủ sẽ có sẵn theo các thỏa thuận như vậy.

e. Một số thiết bị y tế bền được sử dụng cho liệu pháp truyền tĩnh mạch và liệu pháp oxy sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan. Một số dịch vụ hoặc thiết bị y tế bền như thỏa thuận bảo trì dịch vụ sẽ được gói gọn theo các quy trình cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy phải có nguồn cung cấp hoặc thành phần được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Khoản hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Thiết bị hô hấp bao gồm bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Có thể mua máy thở, máy thở không liên tục và máy hút tùy theo nhu cầu y tế và thời gian cần thiết của từng bệnh nhân.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú). Mức giá của cơ quan cho các dịch vụ xét nghiệm lâm sàng được thiết lập kể từ 1, 2014 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Kín đáo.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90, ngoại trừ các dịch vụ tại phòng khám phẫu thuật ngoại trú được hoàn trả theo 12VAC30-80-35.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 2, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của một nhóm thực hành, được tổ chức bởi hoặc dưới sự kiểm soát của một hệ thống y tế học thuật của tiểu bang hoặc một hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm một bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để phân bổ khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 3 tháng 1, 2012, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 181% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2013, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 197% mức phí của Medicare. Có hiệu lực từ 8 tháng 4, 2014, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 201% mức phí Medicare.

c. b. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

d. c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.

e. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức khiến khoản thanh toán đó trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung. d. Có hiệu lực từ 1 tháng 4, 2017, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 256% mức phí Medicare. Có hiệu lực từ ngày 1, 2017 tháng 5, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 258% mức phí Medicare.

17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập của Virginia cung cấp dịch vụ tại các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú lớn hơn 50% trong năm tài chính của tiểu bang 2009 cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 2011. Bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là thành viên của nhóm thực hành (i) do bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia tổ chức hoặc quản lý, hoặc (ii) đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để cung cấp dịch vụ bác sĩ tại bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia và được bệnh viện nhi độc lập của Virginia chỉ định bằng văn bản là kế hoạch thực hành cho quý mà khoản thanh toán bổ sung được thực hiện tùy thuộc vào sự chấp thuận của DMAS. Các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập cũng phải ký kết các thỏa thuận hợp đồng với kế hoạch hành nghề để phân bổ các khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 143% mức phí Medicare như được định nghĩa trong phép tính thanh toán bổ sung được mô tả trong phương pháp tương đương với mức phí thương mại trung bình của Medicare (xem 12VAC30-80-300), tùy thuộc vào mức giảm sau. Các khoản thanh toán cuối cùng sẽ được giảm theo tỷ lệ sao cho tổng số tiền thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là $400,000 ít hơn hàng năm so với số tiền được tính toán dựa trên công thức trong câu trước. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2015, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 178% mức phí Medicare như được định nghĩa trong tính toán khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo cùng lịch trình như đối với bác sĩ loại I.

18. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 1 tháng 10, 2012. Bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia là bác sĩ được tuyển dụng bởi một trường y khoa công lập, là một đơn vị chính trị của Commonwealth of Virginia, cung cấp dịch vụ lâm sàng thông qua kế hoạch thực hành của khoa liên kết với trường y khoa công lập và đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để phân bổ khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2015, số tiền thanh toán bổ sung sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ của bác sĩ và 137% mức phí Medicare. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý, chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.

19. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập phục vụ trẻ em tại Khu quy hoạch 8.

a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in this chapter, DMAS shall make supplemental payments for physicians employed at a freestanding children's hospital serving children in Planning District 8 with more than 50% Medicaid inpatient utilization in fiscal year 2014. This applies to physician practices affiliated with Children's National Health System.

b. Số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ của bác sĩ đủ điều kiện sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện và 178% mức phí Medicare nhưng không quá $551,000 cho tất cả các bác sĩ đủ điều kiện. Phương pháp xác định tỷ lệ phần trăm cho phép của mức Medicare dựa trên mức Medicare tương đương với mức thương mại trung bình được mô tả trong chương này.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý. Bất kỳ khoản thanh toán hàng quý nào phải trả trước ngày phê duyệt sẽ được thực hiện chậm nhất là 90 ngày sau ngày phê duyệt.

20. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định của chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài tiểu bang đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và vận hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hành động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, một phòng khám đủ điều kiện là một phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài nhà nước được xác định bởi:

(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy cho mỗi phòng khám theo phân mục 20 d của tiểu mục này và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;

(2) Chia sự khác biệt được xác định trong tiểu mục 20 b (1) của tiểu mục này cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp cho tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và

(3) Nhân tỷ lệ xác định trong tiểu mục 20 b (2) của tiểu mục này với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.

c. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này sẽ được thực hiện hàng năm theo một khoản tiền trọn gói trong quý cuối cùng của năm tài chính.

d. Để xác định tổng giới hạn thanh toán trên được đề cập trong tiểu mục 20 b (3) của tiểu mục này, các khoản thanh toán Medicaid cho các phòng khám do chính phủ hoặc phi chính phủ sở hữu sẽ được chia theo "hệ số bổ sung" có phép tính được mô tả trong 12VAC30-80-190 B 2 liên quan đến biểu phí của cơ quan nhà nước cho Thang giá trị tương đối dựa trên nguồn lực. Các khoản thanh toán Medicaid sẽ được ước tính bằng cách sử dụng các khoản thanh toán cho ngày cung cấp dịch vụ từ năm tài chính trước đó, điều chỉnh theo các khoản thanh toán yêu cầu dự kiến. Sẽ có những điều chỉnh bổ sung cho bất kỳ thay đổi nào về chương trình thanh toán Medicare hoặc Medicaid.

21. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho cá nhân đăng ký chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên trang web DMAS tại địa chỉ http://www.dmas.virginia.gov.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.