12VAC30-70-291. Thanh toán chi phí giáo dục y tế gián tiếp.

A. Bệnh viện sẽ đủ điều kiện nhận thanh toán cho đào tạo y khoa gián tiếp (IME). Các bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang chỉ đủ điều kiện nhận khoản thanh toán này nếu họ sử dụng Medicaid của Virginia trong năm cơ sở ít nhất 12% tổng số ngày Medicaid. Các khoản thanh toán này ghi nhận việc sử dụng ngày càng nhiều các dịch vụ bổ trợ liên quan đến quá trình giáo dục và cường độ kết hợp ca bệnh cao hơn tại các bệnh viện giảng dạy. Các khoản thanh toán cho đào tạo y khoa gián tiếp sẽ được thực hiện theo số tiền ước tính hàng quý và được thanh toán vào cuối năm tài chính của bệnh viện.

B. Khoản thanh toán cuối cùng cho IME sẽ được xác định như sau:

1. Các bệnh viện loại Một sẽ nhận được khoản thanh toán IME bằng với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện nhân với tỷ lệ phần trăm IME được xác định như sau (công thức này cũng áp dụng cho Bệnh viện Nhi King's Daughters có hiệu lực từ 1 tháng 7 2013):

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện loại Một = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X (Yếu tố IME)

Hệ số IME sẽ được tính cho mỗi bệnh viện Loại Một và sẽ bằng một hệ số mà khi được sử dụng trong phép tính tỷ lệ phần trăm IME, sẽ khiến các khoản thanh toán IME thu được bằng với các khoản thanh toán IME sẽ có với hệ số IME là một, cộng với một số tiền bằng với sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331 và các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh là một thay cho hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331.

2. Bệnh viện loại Hai sẽ nhận được khoản thanh toán IME bằng với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện nhân với tỷ lệ phần trăm IME được xác định như sau (không bao gồm Bệnh viện Nhi đồng King's Daughters):

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện loại Hai = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X 0.5695

Trong cả hai phương trình, r là tỷ lệ giữa số bệnh nhân toàn thời gian và số giường bệnh có nhân viên, không bao gồm giường bệnh nhi. Khoản thanh toán IME sẽ được tính toán hàng năm bằng cách sử dụng dữ liệu đáng tin cậy mới nhất về số lượng cư dân toàn thời gian và số giường có nhân viên, không bao gồm giường trẻ em.

C. Một khoản thanh toán IME bổ sung sẽ được thực hiện cho các dịch vụ bệnh viện nội trú dành cho bệnh nhân Medicaid nhưng được hoàn trả bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý theo đầu người.

1. Đối với bệnh viện Loại Hai, khoản thanh toán này sẽ bằng tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp, như được xác định trong 12VAC30-70-311, nhân với số lần xuất viện do HMO của bệnh viện trả nhân với tỷ lệ IME của bệnh viện, như được xác định trong tiểu mục B của phần này.

2. Đối với các bệnh viện Loại Một, khoản thanh toán này sẽ bằng với tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp, như được xác định trong 12VAC30-70-311, nhân với số lần xuất viện do HMO của bệnh viện trả nhân với tỷ lệ IME của bệnh viện, như được xác định trong tiểu mục B của phần này. Có hiệu lực từ 1 tháng 4, 2012, tỷ lệ hoạt động trên mỗi trường hợp được sử dụng trong công thức sẽ được sửa đổi để phản ánh hệ số điều chỉnh là một và hỗn hợp trường hợp được điều chỉnh bằng cách nhân tỷ lệ hoạt động trên mỗi trường hợp trong tiểu mục này với trọng số trên mỗi trường hợp đối với việc xả thải FFS được xác định trong quá trình tính lại cơ sở. Công thức này áp dụng cho Bệnh viện Nhi King's Daughters có hiệu lực từ 1 tháng 7 2017.

D. Khoản thanh toán IME bổ sung không vượt quá tổng cộng 200,000 sẽ được phân bổ cho các bệnh viện Loại Hai, không bao gồm các bệnh viện nhi độc lập, với tỷ lệ sử dụng NICU của Medicaid vượt quá 50% theo báo cáo cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế tính đến 1, 2004 tháng 3. Các khoản thanh toán này sẽ được phân bổ dựa trên tỷ lệ ngày nằm viện của bệnh nhân NICU thuộc Medicaid của mỗi bệnh viện đủ điều kiện so với tổng số ngày nằm viện của các bệnh viện đủ điều kiện theo báo cáo vào ngày 1, 2004 tháng 3.

E. Khoản thanh toán IME bổ sung không vượt quá tổng cộng $500,000 sẽ được phân bổ cho các bệnh viện Loại Hai, không bao gồm các bệnh viện nhi độc lập, có số ngày NICU Medicaid vượt quá 4,500 như đã báo cáo cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế tính đến tháng 3 1, 2005, không nhận được khoản thanh toán IME bổ sung theo tiểu mục D của phần này. Các khoản thanh toán này sẽ được phân bổ dựa trên tỷ lệ ngày nằm viện của bệnh nhân NICU thuộc Medicaid của mỗi bệnh viện đủ điều kiện so với tổng số ngày nằm viện của các bệnh viện đủ điều kiện theo báo cáo vào ngày 1, 2003 tháng 3.

F. Có hiệu lực từ 1, 2013 tháng 7, tổng số tiền thanh toán cho IME kết hợp với các khoản thanh toán khác cho các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid lớn hơn 50% tại 2009 sẽ không vượt quá giới hạn chi phí chăm sóc không được bồi thường của liên bang mà các khoản thanh toán bệnh viện chia sẻ không cân xứng phải tuân theo. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2017, các khoản thanh toán IME không được vượt quá giới hạn chi phí chăm sóc không được bồi thường của liên bang mà các khoản thanh toán bệnh viện chia sẻ không cân xứng phải tuân theo, không bao gồm khoản hoàn trả của bên thứ ba cho bệnh nhân đủ điều kiện hưởng Medicaid.

G. Có hiệu lực từ 1, 2018 tháng 7, khoản thanh toán IME bổ sung là 362,360 sẽ được thêm vào khoản thanh toán IME được tính toán trong tiểu mục B 2 của phần này đối với các bệnh viện nhi độc lập nằm trong Quận Columbia.

12VAC30-70-301. Thanh toán cho các bệnh viện có tỷ lệ chia sẻ không cân xứng.

A. Các khoản thanh toán cho các bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) sẽ được xác định trước trong năm tài chính của tiểu bang mà chúng được áp dụng. Các khoản thanh toán sẽ được thực hiện theo quý và sẽ là khoản thanh toán cuối cùng theo các tiểu mục E và K của phần này.

B. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2014, để đủ điều kiện nhận thanh toán DSH, các bệnh viện đủ điều kiện DSH phải có tổng tỷ lệ sử dụng bệnh nhân nội trú Medicaid bằng 14% hoặc cao hơn trong năm cơ sở sử dụng những ngày Medicaid đủ điều kiện nhận Medicare DSH được định nghĩa trong 42 USC § 1396r-4(b)(2) hoặc tỷ lệ sử dụng thu nhập thấp được định nghĩa trong 42 USC § 1396r-4(b)(3) vượt quá 25%. Tiêu chuẩn để báo cáo chi phí cho các bệnh viện ngoài tiểu bang sẽ dựa trên tổng mức sử dụng Medicaid hoặc tổng mức sử dụng phòng chăm sóc tích cực sơ sinh (NICU) Medicaid bằng 14% trở lên. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2018, các bệnh viện nhi độc lập nằm ở Quận Columbia sẽ không đủ điều kiện nhận thanh toán DSH.

C. Có hiệu lực từ 1 tháng 7 2014, phương pháp hoàn trả của DSH cho tất cả các bệnh viện ngoại trừ các bệnh viện Loại Một là như sau:

1. Khoản thanh toán DSH của mỗi bệnh viện sẽ bằng với khoản DSH theo ngày nhân với số ngày DSH đủ điều kiện của mỗi bệnh viện trong một năm cơ sở. Số ngày được báo cáo trong năm tài chính của nhà cung cấp trong năm tài chính của tiểu bang (FY) 2011 (có sẵn từ báo cáo chi phí Medicaid thông qua Hệ thống thông tin báo cáo chi phí bệnh viện (HCRIS) kể từ tháng 7 30, 2013) sẽ là năm cơ sở cho các khoản thanh toán DSH dự kiến trong năm tài chính 2015 . DSH sẽ được tính toán lại hàng năm dựa trên năm cơ sở được cập nhật. Dữ liệu năm cơ sở trong tương lai sẽ được trích xuất từ số liệu thống kê tóm tắt báo cáo chi phí Medicare có sẵn thông qua HCRIS tính đến tháng 10 1 trước ngày có hiệu lực của năm sau.

2. Số ngày DSH đủ điều kiện là tổng số ngày điều trị cấp tính, tâm thần và phục hồi chức năng nội trú của Medicaid trên 14% cho mỗi bệnh viện DSH theo các quy tắc đặc biệt dành cho bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang. Số ngày DSH đủ điều kiện cho các bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang sẽ là số ngày đủ điều kiện cao hơn dựa trên phép tính trong câu đầu tiên của phân mục này nhân với mức sử dụng Medicaid của Virginia (số ngày Medicaid của Virginia tính theo phần trăm tổng số ngày Medicaid) hoặc số ngày Medicaid NICU ở trên 14% nhân với mức sử dụng Medicaid NICU của Virginia (số ngày Medicaid NICU của Virginia tính theo phần trăm tổng số ngày Medicaid NICU). Số ngày DSH đủ điều kiện cho các bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang đủ điều kiện tham gia DSH nhưng có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia dưới 12% sẽ là 50% số ngày đáng lẽ phải là số ngày DSH đủ điều kiện.

3. Những ngày DSH đủ điều kiện bổ sung là những ngày vượt quá 28% mức sử dụng Medicaid cho các bệnh viện Loại Hai của Virginia, không bao gồm Bệnh viện Nhi Kings Daughters (CHKD).

4. Tiền trợ cấp hàng ngày DSH sẽ được tính theo cách sau:

Một. Tiền trợ cấp DSH theo ngày cho các bệnh viện loại Hai được tính bằng cách chia tổng số tiền phân bổ DSH loại Hai cho tổng số ngày DSH đủ điều kiện cho tất cả các bệnh viện loại Hai DSH. Đối với mục đích của DSH, các bệnh viện Loại Hai không bao gồm CHKD hoặc bất kỳ bệnh viện nào có khoản hoàn trả vượt quá giới hạn chi phí chăm sóc không được bồi thường của liên bang. Khoản phân bổ DSH cho bệnh viện Loại Hai sẽ bằng số tiền DSH trả cho các bệnh viện Loại Hai trong năm tài chính của tiểu 2014 bang, tăng hàng năm theo tỷ lệ phần trăm thay đổi trong khoản phân bổ của liên bang, bao gồm bất kỳ khoản giảm nào do Đạo luật Bảo vệ Bệnh nhân và Chăm sóc Sức khỏe Giá cả Phải chăng (Đạo luật Chăm sóc Sức khỏe Giá cả Phải chăng), Luật Công 111- của PL148, được điều chỉnh cho năm tài chính của tiểu bang. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2018, khoản phân bổ DSH của bệnh viện Loại Hai sẽ được giảm đi một lượng DSH được phân bổ cho các bệnh viện nhi độc lập nằm tại Quận Columbia.

b. Tiền trợ cấp DSH theo ngày cho các bệnh viện tâm thần nội trú của tiểu bang được tính bằng cách chia tổng số tiền trợ cấp DSH cho bệnh viện tâm thần nội trú của tiểu bang cho tổng số ngày DSH đủ điều kiện. Khoản phân bổ DSH cho bệnh viện tâm thần nội trú của tiểu bang sẽ bằng số tiền DSH được trả trong năm tài chính 2013 của tiểu bang tăng hàng năm theo tỷ lệ phần trăm thay đổi trong khoản phân bổ của liên bang, bao gồm bất kỳ khoản giảm nào do Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng, được điều chỉnh cho năm tài chính của tiểu bang.

c. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2017, khoản thanh toán DSH hàng năm sẽ được tính riêng cho từng bệnh viện đủ điều kiện bằng cách nhân phân bổ DSH của bệnh viện tâm thần nội trú của tiểu bang trong mỗi năm được mô tả trong tiểu mục C 4 b của phần này với tỷ lệ chi phí chăm sóc không được bồi thường của mỗi bệnh viện trong năm kiểm toán DSH gần đây nhất hoàn thành trước năm thanh toán DSH với chi phí chăm sóc không được bồi thường của tất cả các bệnh viện tâm thần nội trú của tiểu bang trong cùng năm kiểm toán đó.

d. Tiền công DSH cho CHKD sẽ gấp ba lần tiền công DSH cho bệnh viện loại Hai.

5. Hàng năm, bộ sẽ xác định mức DSH Loại Hai đã giảm do Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng và điều chỉnh phần trăm chi phí được hoàn trả cho việc hoàn trả viện phí ngoại trú.

D. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2014, phương pháp hoàn trả của DSH cho các bệnh viện Loại Một sẽ là chi trả các chi phí chăm sóc không được bồi thường của bệnh viện lên đến hạn mức được phân bổ. Các khoản thanh toán tạm thời sẽ được thực hiện dựa trên ước tính về chi phí chăm sóc không được bồi thường và phân bổ. Việc thanh toán sẽ được thực hiện khi quyết toán báo cáo chi phí và khi kết thúc kiểm toán DSH.

E. Trước ngày 1 tháng 7, 2014, các bệnh viện đủ điều kiện theo tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú 14% sẽ nhận được khoản thanh toán DSH dựa trên loại bệnh viện và tỷ lệ sử dụng Medicaid của bệnh viện.

1. Bệnh viện loại Một sẽ nhận được khoản thanh toán DSH bằng:

Một. Tổng của (i) tỷ lệ sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 10.5%, lần 17, lần khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện, lần 1.4433 và (ii) tỷ lệ sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 21%, lần 17, lần khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện, lần 1.4433.

b. Nhân với hệ số DSH của bệnh viện loại Một. Hệ số DSH loại Một của bệnh viện sẽ bằng một tỷ lệ phần trăm khi áp dụng vào phép tính thanh toán DSH sẽ tạo ra khoản thanh toán DSH bằng tổng số được tính toán bằng phương pháp được nêu trong tiểu mục 1 a của tiểu mục này bằng cách sử dụng hệ số điều chỉnh là một trong phép tính thanh toán hoạt động thay vì hệ số điều chỉnh được chỉ định trong tiểu mục B 1 của 12VAC30-70-331.

2. Bệnh viện loại Hai sẽ nhận được khoản thanh toán DSH bằng tổng của (i) tỷ lệ sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 10.5%, nhân với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện, nhân với 1.2074 và (ii) tỷ lệ sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 21%, nhân với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện, nhân với 1.2074. Các bệnh viện báo cáo chi phí ngoài tiểu bang có mức sử dụng tại Virginia trong năm cơ sở ít hơn 12% tổng số ngày Medicaid sẽ nhận được 50% khoản thanh toán được mô tả trong tiểu mục này.

F. Các bệnh viện đủ điều kiện theo tỷ lệ sử dụng bệnh nhân có thu nhập thấp 25% sẽ nhận được khoản thanh toán DSH dựa trên loại bệnh viện và tỷ lệ sử dụng bệnh nhân có thu nhập thấp của bệnh viện.

1. Các bệnh viện loại Một sẽ nhận được khoản thanh toán DSH bằng tích số giữa mức sử dụng thu nhập thấp của bệnh viện vượt quá 25%, lần 17, lần khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện.

2. Bệnh viện loại Hai sẽ nhận được khoản thanh toán DSH bằng tích số giữa mức sử dụng thu nhập thấp của bệnh viện vượt quá 25%, nhân với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện.

3. Việc tính toán tỷ lệ sử dụng bệnh nhân có thu nhập thấp của bệnh viện được định nghĩa trong 42 USC § 1396r-4(b)(3).

G. Khả năng đủ điều kiện để được thanh toán DSH của mỗi bệnh viện và số tiền thanh toán DSH sẽ được tính toán tại thời điểm tính toán lại bằng cách sử dụng dữ liệu sử dụng đáng tin cậy mới nhất và dữ liệu hoàn trả hoạt động dự kiến có sẵn. Dữ liệu sử dụng được dùng để xác định điều kiện đủ để nhận thanh toán DSH và số tiền thanh toán DSH sẽ bao gồm những ngày dành cho người nhận Medicaid đăng ký vào các chương trình chăm sóc sức khỏe được quản lý theo đầu người. Trong những năm mà khoản thanh toán DSH không được tính lại theo cách mô tả trong phần này, số tiền của năm trước sẽ được điều chỉnh theo lạm phát.

Đối với các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép là bệnh viện, khoản thanh toán DSH sẽ dựa trên báo cáo chi phí Medicare được thanh toán gần đây nhất có sẵn trước khi bắt đầu năm tài chính của tiểu bang mà khoản thanh toán đang được tính toán.

H. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2010, các khoản thanh toán DSH sẽ được tính lại cho tất cả các bệnh viện với phép tính cuối cùng được giảm theo tỷ lệ phần trăm thống nhất sao cho chi phí trong năm tài chính 2011 không vượt quá chi phí trong năm tài chính 2010 riêng cho các bệnh viện Loại Một và Loại Hai. Việc giảm giá sẽ được tính sau khi xác định đủ điều kiện. Các khoản thanh toán được xác định trong năm tài chính 2011 sẽ không được điều chỉnh theo lạm phát trong năm tài chính 2012.

I. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2013, các khoản thanh toán DSH sẽ không được tính lại cho tất cả các bệnh viện trong năm tài chính 2014 và sẽ bị đóng băng ở mức thanh toán cho các nhà cung cấp đủ điều kiện trong năm tài chính 2013 .

J. Để đủ điều kiện tham gia DSH, bệnh viện cũng phải đáp ứng các yêu cầu trong 42 USC § 1396r-4(d). Không có khoản thanh toán DSH nào được vượt quá bất kỳ giới hạn áp dụng nào đối với khoản thanh toán đó được thiết lập bởi 42 USC § 1396r‑4(g).

K. Nếu việc thực hiện các khoản thanh toán DSH theo quy định trong chương này vượt quá hạn mức DSH, DMAS sẽ điều chỉnh các khoản thanh toán DSH cho các bệnh viện Loại Một. Bất kỳ khoản thanh toán DSH nào không được thực hiện theo quy định trong Kế hoạch của Tiểu bang do phân bổ DSH sẽ được thực hiện khi xác định rằng có phân bổ khả dụng.

12VAC30-70-425. Chi tiêu công được chứng nhận Khoản thanh toán bổ sung cho các bệnh viện phi nhà nước, không thuộc sở hữu của chính phủdành cho các dịch vụ nội trú.

A. Ngoài các khoản thanh toán được thực hiện ở nơi khác, có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, DMAS sẽ rút tiền liên bang để trang trải chi phí Medicaid chưa được hoàn trả cho các dịch vụ nội trú do các bệnh viện không thuộc tiểu bang , không thuộc sở hữu của chính phủ tiểu bangcung cấp theo chứng nhận của nhà cung cấp thông qua báo cáo chi phí.

B. Bệnh viện phi nhà nướcdo một đơn vị chính quyền khác ngoài nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

C. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2018, các khoản thanh toán bổ sung sẽ được cấp cho mỗi bệnh viện chăm sóc cấp tính không thuộc sở hữu của chính quyền tiểu bang đối với các dịch vụ nội trú dành cho bệnh nhân Medicaid.

1. Khoản thanh toán bổ sung sẽ bằng khoản thanh toán viện phí nội trú nhân với tỷ lệ chênh lệch giới hạn thanh toán trên (UPL).

Một. Tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm là tỷ lệ phần trăm được tính toán trong đó tử số là sự khác biệt đối với mỗi bệnh viện chăm sóc cấp tính không thuộc sở hữu của chính quyền tiểu bang giữa ước tính hợp lý về số tiền sẽ được thanh toán theo nguyên tắc thanh toán của Medicare cho các dịch vụ bệnh viện nội trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid, được tính toán theo 42 CFR 447.272, và số tiền Medicaid đã trả cho các dịch vụ đó, và mẫu số là các khoản thanh toán yêu cầu Medicaid cho mỗi bệnh viện cho các dịch vụ bệnh viện nội trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid trong cùng những năm được sử dụng trong tử số.

b. Tỷ lệ chênh lệch UPL sẽ được tính toán hàng năm cho mỗi bệnh viện bằng cách sử dụng dữ liệu của năm gần nhất có sẵn dữ liệu toàn diện hàng năm và được điều chỉnh theo năm tài chính của tiểu bang mà khoản thanh toán sẽ được thực hiện.

c. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa hiện có. Nếu khoản thanh toán nội trú cho các bệnh viện không thuộc sở hữu nhà nước vượt quá giới hạn thanh toán trên, tử số trong phép tính tỷ lệ chênh lệch UPL sẽ được giảm tương ứng.

2. Sau khi kết thúc mỗi quý, bắt đầu từ quý 1, 2018 tháng 7 đến quý 30, 2018 tháng 9, mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ nội trú đã thanh toán trong quý trước. Các khoản thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện trong mỗi quý sẽ được tính bằng cách nhân các khoản thanh toán nội trú của Medicaid được trả trong quý đó với tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm cho mỗi bệnh viện.

12VAC30-80-20. Các dịch vụ được hoàn trả theo chi phí.

A. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê trong phần này sẽ dựa trên chi phí hợp lý theo các tiêu chuẩn và nguyên tắc áp dụng cho Chương trình Tiêu đề XVIII, ngoại trừ các trường hợp được quy định tại tiểu mục D 1 e của phần này. Giới hạn trên cho việc hoàn trả sẽ không cao hơn khoản thanh toán cho bệnh nhân Medicare theo 42 CFR 447.321. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, chi phí dành cho người thụ hưởng chương trình không được vượt quá chi phí dành cho bệnh nhân tư nhân nhận dịch vụ từ nhà cung cấp. Thành phần chuyên môn dành cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ tiếp tục được chi trả như một phần của khoản thanh toán cho cơ sở.

B. Chi phí hợp lý sẽ được xác định dựa trên báo cáo chi phí thống nhất được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid phê duyệt của các nhà cung cấp tham gia. Báo cáo chi phí phải được nộp chậm nhất là 150 ngày sau khi năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc. Nếu không nhận được báo cáo chi phí đầy đủ trong vòng 150 ngày sau khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp, DMAS hoặc người được DMAS chỉ định sẽ thực hiện hành động theo chính sách của mình để đảm bảo không có khoản thanh toán quá mức nào. Tất cả các báo cáo chi phí phải được xem xét và đối chiếu với chi phí cuối cùng trong vòng 180 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo chi phí hoàn chỉnh. Báo cáo chi phí sẽ được coi là hoàn chỉnh khi DMAS có tất cả các nội dung sau:

1. Mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký đã điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Đối với các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014, dịch vụ bệnh viện ngoại trú, bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm dịch vụ xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế phù hợp với Chương 10 (§ 32.1-323 v.v.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

c. Giới hạn chi phí cho phép. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 2003, việc hoàn trả cho các bệnh viện Loại Hai đối với các dịch vụ ngoại trú sẽ được thực hiện theo các tỷ lệ phần trăm khác nhau như đã nêu trong các tiểu mục 1 c (1) và 1 c (2) của tiểu mục này về chi phí được phép, với chi phí được xác định theo quy định tại các tiểu mục A, B và C của phần này. Đối với các bệnh viện có năm tài chính không bắt đầu vào ngày 1 tháng 7, chi phí ngoại trú, cả chi phí hoạt động và chi phí vốn, cho năm tài chính đang diễn ra vào ngày đó sẽ được phân bổ giữa khoảng thời gian trước và khoảng thời gian sau ngày đó, dựa trên số tháng dương lịch trong kỳ báo cáo chi phí, rơi vào trước và sau ngày đó.

(1) Bệnh viện loại Một.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí cho phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí cho phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 90.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 86% chi phí được phép.

(2) Bệnh viện loại Hai.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 76% chi phí được phép.

d. Báo cáo chi phí cuối cùng có năm tài chính kết thúc vào hoặc sau ngày 31 tháng 12, 2013, sẽ được sử dụng để hoàn trả cho các ngày cung cấp dịch vụ đến hết ngày 31 tháng 12, 2013, dựa trên phần này. Việc hoàn trả sẽ dựa trên các khoản phí được báo cáo cho các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014. Việc thanh toán sẽ dựa trên bốn tháng kể từ khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ được thanh toán sau thời hạn báo cáo chi phí sẽ không được giải quyết.

e. Thanh toán chi phí đào tạo y khoa trực tiếp cho các trường điều dưỡng, chương trình bán y khoavà đào tạo y khoa sau đại học cho bác sĩ nội trú và bác sĩ nội trú.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Các cơ quan phục hồi chức năng hoặc phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

a. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các hội đồng dịch vụ cộng đồng hoặc các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

3. Thanh toán bổ sung cho các bệnh viện loại Một cho các dịch vụ ngoại trú.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ được nêu ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang, DMAS thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các bệnh viện đủ điều kiện do chính quyền tiểu bang sở hữu hoặc điều hành đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho các thành viên Medicare vào hoặc sau tháng 7 1, 2010. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện phải là một phần của hệ thống y tế học thuật của tiểu bang hoặc một phần của hệ thống y tế học thuật hoạt động theo cơ quan có thẩm quyền của tiểu bang.

b. Số tiền thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ bằng với mức chênh lệch giữa tổng chi phí được phép và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ dựa trên quyết toán chi phí.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo mục này sẽ được thực hiện khi quyết toán báo cáo chi phí.

4. Thanh toán bổ sung cho các đối tác bệnh viện tư nhân của bệnh viện loại Một. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 25 tháng 10, 2011, các khoản thanh toán bổ sung hàng quý sẽ được cấp cho các bệnh viện tư nhân đủ điều kiện đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Các khoản thanh toán bổ sung hàng quý này sẽ chấm dứt đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày có hiệu lực của các sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang cho phép tăng khoản thanh toán cho các bệnh viện đủ điều kiện từ Quỹ Đánh giá Tỷ lệ Nhà cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe được thành lập theo § 32.1-331.02 của Bộ luật Virginia và được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid chấp thuận.

Một. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện hiện phải được đăng ký là nhà cung cấp Medicaid của Virginia và phải thuộc sở hữu hoặc được điều hành bởi một tổ chức tư nhân mà bệnh viện Loại Một không nắm giữ cổ phần đa số.

b. Phương pháp hoàn trả.

(1) Bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

(b) $1,894 cho mỗi lần khám ngoại trú Medicaid theo năm mức giá của kế hoạch tiểu bang 2012. Đối với những năm có mức thuế theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận này.

(2) Các bệnh viện tham gia chương trình DSH sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

(b) $1,894 cho mỗi lần khám ngoại trú Medicaid theo năm mức giá của kế hoạch tiểu bang 2012. Đối với những năm có mức thuế suất theo kế hoạch của tiểu bang trong tương lai, con số này sẽ được điều chỉnh theo lạm phát dựa trên các giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với bộ phận đó; hoặc

(c) Sự khác biệt giữa giới hạn được tính theo § 1923(g) của Đạo luật An sinh Xã hội và khoản thanh toán DSH của bệnh viện cho kỳ thanh toán áp dụng.

c. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện trong nhóm này sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.

5. Thanh toán bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện ngoài công lập. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2018, các khoản thanh toán bổ sung sẽ được cấp cho các bệnh viện đủ điều kiện không thuộc sở hữu của chính quyền tiểu bang đối với các dịch vụ ngoại trú dành cho bệnh nhân Medicaid.

a. Các bệnh viện đủ điều kiện là các bệnh viện cấp cứu không thuộc sở hữu của chính quyền nhà nước.

b. Khoản thanh toán bổ sung sẽ bằng tổng số tiền thanh toán viện phí ngoại trú nhân với tỷ lệ chênh lệch giới hạn thanh toán trên (UPL).

(1) Tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm là tỷ lệ phần trăm được tính toán trong đó tử số là sự khác biệt đối với mỗi bệnh viện đủ điều kiện giữa ước tính hợp lý về số tiền sẽ được thanh toán theo nguyên tắc thanh toán của Medicare cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid, được tính toán theo 42 CFR 447.321, và số tiền Medicaid đã trả cho các dịch vụ đó, và mẫu số là các khoản thanh toán yêu cầu Medicaid cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid trong cùng năm được sử dụng trong tử số.

(2) Tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm sẽ được tính toán hàng năm cho mỗi bệnh viện bằng cách sử dụng năm gần nhất có sẵn dữ liệu toàn diện hàng năm và được điều chỉnh theo năm tài chính của tiểu bang mà khoản thanh toán sẽ được thực hiện.

6. Thanh toán theo quý. Sau khi kết thúc mỗi quý, bắt đầu từ quý 1, 2018 tháng 7 đến quý 30, 2018 tháng 9, mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ ngoại trú đã thanh toán trong quý trước. Các khoản thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện trong mỗi quý sẽ được tính bằng cách nhân các khoản thanh toán bệnh viện ngoại trú Medicaid được trả trong quý đó với tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm cho mỗi bệnh viện.