A. 1. Cơ quan Medicaid đáp ứng các yêu cầu của § 1927(g) của Đạo luật An sinh Xã hội đối với chương trình xem xét việc sử dụng thuốc (DUR) cho các yêu cầu bồi thường thuốc ngoại trú.

2. Chương trình DUR đảm bảo rằng đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú là:

a. Phù hợp.

b. Cần thiết về mặt y tế.

c. Không có khả năng gây ra kết quả y khoa bất lợi.

B. Chương trình DUR được thiết kế để đào tạo các bác sĩ và dược sĩ cách xác định và giảm tần suất các kiểu gian lận, lạm dụng, sử dụng quá mức hoặc chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y khoa giữa các bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân hoặc liên quan đến các loại thuốc cụ thể cũng như:

1. Phản ứng có hại tiềm ẩn và thực tế của thuốc;

2. Tính phù hợp về mặt điều trị;

3. Sử dụng quá mức và sử dụng không đủ;

4. Sử dụng hợp lý các sản phẩm chung;

5. Sự nhân đôi trị liệu;

6. Chống chỉ định của thuốc;

7. Tương tác thuốc-thuốc;

8. Liều lượng thuốc hoặc thời gian điều trị thuốc không đúng;

9. Tương tác dị ứng thuốc;

10. Lạm dụng/lạm dụng lâm sàng lạm dụng hoặc sử dụng sai; và

11. Các quy định của § 1004 của Đạo luật HỖ TRỢ.

C. Các điều khoản của Đạo luật HỖ TRỢ.

1. Giới hạn xem xét khiếu nại:

a. Các chỉnh sửa an toàn dự kiến, bao gồm giới hạn sớm, giới hạn trùng lặp và giới hạn số lượng để đảm bảo tính phù hợp về mặt lâm sàng đối với thuốc phiện.

b. Chỉnh sửa an toàn liều tương đương morphin tối đa hàng ngày. Giới hạn liều tối đa của thuốc phiện giới hạn lượng miliequivalent morphin hàng ngày theo khuyến cáo của hướng dẫn lâm sàng.

c. Cảnh báo sử dụng đồng thời. Các cảnh báo về tương tác thuốc-thuốc có thể xảy ra sẽ yêu cầu hiệu thuốc phản hồi nếu thuốc opioid và thuốc benzodiazepin hoặc thuốc opioid và thuốc chống loạn thần được phân phối trong thời gian chồng lấn với các đợt đánh giá hồi cứu được thực hiện định kỳ liên tục.

d. Đánh giá DUR hồi cứu toàn diện được thực hiện theo đơn thuốc opioid theo định kỳ liên tục.

2. Chương trình theo dõi thuốc chống loạn thần cho trẻ em. Thuốc chống loạn thần được xem xét về độ tuổi phù hợp, liệu pháp trùng lặp và tác dụng phụ ở trẻ em dựa trên hướng dẫn lâm sàng và phê duyệt sản phẩm của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ.

3. Nhận dạng gian lận và lạm dụng. Chương trình Quản lý Y tế Khách hàng (CMM) dành cho những người thụ hưởng theo hình thức trả phí cho dịch vụ (FFS) có thể yêu cầu hạn chế tiếp cận bác sĩ, hiệu thuốc hoặc cả hai, hạn chế khả năng tiếp cận của người thụ hưởng đối với các dịch vụ được xác định là không cần thiết về mặt y tế, quá mức hoặc cả hai. Bác sĩ được chỉ định của người thụ hưởng có trách nhiệm giám sát, phối hợp và cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ban đầu và cơ bản; khởi xướng việc giới thiệu bằng văn bản để được chăm sóc chuyên khoa; và duy trì tính liên tục của việc chăm sóc bệnh nhân.

C. D. Chương trình DUR sẽ đánh giá việc sử dụng dữ liệu theo các tiêu chuẩn được xác định trước có nguồn tài liệu để phát triển phù hợp với tài liệu y khoa được bình duyệt , đã được các chuyên gia độc lập, khách quan đánh giá nghiêm ngặt và các tài liệu tóm tắt sau:

1. Thông tin thuốc của Dịch vụ công thức bệnh viện Hoa Kỳ (2003, đã sửa đổi);

2. Dược điển Hoa Kỳ-Thông tin thuốc (2003, đã sửa đổi);

3. MICROMEDEX (cập nhật hàng tháng);

4. Sự thật và so sánh về thuốc (cập nhật hàng tháng); và

5. Sổ tay thông tin thuốc (2003, được sửa đổi trong 2004).

D. E. DUR không bắt buộc đối với các loại thuốc được phân phối cho cư dân của các cơ sở điều dưỡng tuân thủ các thủ tục xem xét chế độ dùng thuốc được quy định trong 42 CFR 483.60. Tuy nhiên, tiểu bang vẫn quyết định đưa thuốc tại viện dưỡng lão vào báo cáo DUR có hiệu lực hồi tố.

E. F. 1. Chương trình DUR bao gồm việc xem xét dự kiến liệu pháp điều trị bằng thuốc tại điểm bán hoặc điểm phân phối trước khi mỗi đơn thuốc được kê hoặc giao cho người nhận Medicaid.

2. DUR dự kiến bao gồm việc sàng lọc từng đơn thuốc được kê hoặc giao cho cá nhân đang nhận trợ cấp để tìm các vấn đề tiềm ẩn về liệu pháp dùng thuốc do:

—a. Sự trùng lặp về mặt điều trị;

—b. Chống chỉ định của thuốc đối với bệnh lý;

—c. Tương tác thuốc-thuốc;

—d. Tương tác thuốc với thuốc không kê đơn hoặc thuốc không kê đơn;

—e. Liều lượng hoặc thời gian điều trị thuốc không đúng;

—f. Tương tác dị ứng thuốc; và

—g. Lạm dụng/lạm dụng lâm sàng . Lạm dụng hoặc sử dụng sai mục đích.

3. DUR dự kiến bao gồm tư vấn cho người nhận Medicaid dựa trên các tiêu chuẩn do luật của Tiểu bang thiết lập và duy trì hồ sơ bệnh nhân.

4. DUR tiềm năng cũng có thể bao gồm các tin nhắn điện tử cũng như việc từ chối khiếu nại tại điểm bán hàng trong khi chờ các biện pháp can thiệp thích hợp được chỉ định bởi dược sĩ cấp phát hoặc bác sĩ kê đơn.

5. Các biện pháp can thiệp được chỉ định có thể bao gồm việc bác sĩ kê đơn thay thế, xin phép trước thông qua trao đổi với tổng đài có bác sĩ lâm sàng phù hợp hoặc trao đổi bằng văn bản với người kê đơn.

F. G. 1. Chương trình DUR bao gồm DUR hồi cứu thông qua hệ thống xử lý khiếu nại thuốc và truy xuất thông tin cơ giới hoặc hệ thống thực hiện kiểm tra định kỳ liên tục dữ liệu khiếu nại và các hồ sơ khác để xác định:

—a. Các hình thức gian lận và lạm dụng;

—b. Sử dụng quá mức; và

—c. Chăm sóc không phù hợp hoặc không cần thiết về mặt y khoa giữa các bác sĩ, dược sĩ, người nhận Medicaid hoặc liên quan đến các loại thuốc hoặc nhóm thuốc cụ thể.

2. Chương trình DUR đánh giá dữ liệu về việc sử dụng ma túy theo các tiêu chuẩn được xác định trước rõ ràng, bao gồm nhưng không giới hạn ở việc theo dõi:

—a. Tính phù hợp về mặt điều trị;

—b. Sử dụng quá mức và sử dụng không đủ;

—c. Sử dụng hợp lý các sản phẩm chung;

—d. Sự trùng lặp điều trị;

—e. Chống chỉ định dùng thuốc;

—Thuốc-thuốc f. Tương tác thuốc với thuốc ;

—g. Liều lượng/thời gian dùng thuốc không đúng liều lượng hoặc thời gian điều trị thuốc; và

—h. Lạm dụng/lạm dụng lâm sàng lạm dụng hoặc sử dụng sai mục đích.

3. Chương trình DUR thông qua Hội đồng DUR của tiểu bang, sử dụng dữ liệu do hội đồng cung cấp, cung cấp các chương trình giáo dục liên tục và tích cực để giáo dục các học viên và dược sĩ về các vấn đề thường gặp trong liệu pháp dùng thuốc nhằm cải thiện hoạt động kê đơn và cấp phát thuốc.

4. Trong những trường hợp xung đột với các tiêu chí này, DMAS, theo các tiêu chí và yêu cầu của Hội đồng DUR, sẽ bác bỏ hoặc từ chối các khiếu nại được trình bày và yêu cầu dược sĩ cấp phát thuốc can thiệp theo quy định thông qua tin nhắn điện tử trong hệ thống điểm bán hàng trước khi khiếu nại được chấp thuận thanh toán.

5. Các biện pháp can thiệp được chỉ định có thể bao gồm việc bác sĩ kê đơn thay thế, xin phép trước thông qua trao đổi với tổng đài có bác sĩ lâm sàng phù hợp hoặc trao đổi bằng văn bản với người kê đơn.

G. H. 1. Chương trình DUR đã thành lập trực tiếp Ban DUR của tiểu bang.

2. Thành viên Hội đồng quản trị DUR bao gồm các chuyên gia y tế (một phần ba là dược sĩ được cấp phép đang hành nghề và một phần ba nhưng không quá 51% là bác sĩ được cấp phép và đang hành nghề) có kiến thức và kinh nghiệm trong một hoặc nhiều lĩnh vực sau:

—a. Kê đơn thuốc ngoại trú được bảo hiểm phù hợp về mặt lâm sàng.

—b. Phân phối và theo dõi thuốc ngoại trú được bảo hiểm phù hợp về mặt lâm sàng.

—c. Xem xét, đánh giávà can thiệp việc sử dụng ma túy.

—d. Đảm bảo chất lượng y tế.

3. Các hoạt động của Ban DUR bao gồm:

—a. DUR triển vọng;

—b. DUR hồi tố;

—c. Áp dụng các Tiêu chuẩn như được định nghĩa trong § 1927(g)(2)(C),; và

—d. Các can thiệp liên tục dành cho bác sĩ và dược sĩ hướng đến các vấn đề về liệu pháp hoặc các cá nhân được xác định trong quá trình DUR hồi cứu.

4. Các biện pháp can thiệp bao gồm trong những trường hợp thích hợp:

—a. Phổ biến thông tin.

—b. Nhắc nhở bằng văn bản, lời nói và điện tử.

—c. Trao đổi trực tiếp và qua điện thoại.

—d. Tăng cường giám sát/xem xét giám sát hoặc xem xét người kê đơn/ người kê đơn hoặc người cấp phát thuốc.

—e. Từ chối hoặc bác bỏ các khiếu nại, tùy theo trường hợp, để ngăn chặn việc vi phạm các tiêu chí đã xác định trước của Hội đồng DUR.

—Nhà cung cấp ghi đè, xin phép trước thông qua trao đổi với tổng đài có bác sĩ lâm sàng phù hợp hoặc trao đổi bằng văn bản với người kê đơn.

H. I. Tiểu bang đảm bảo sẽ lập và nộp báo cáo thường niên cho thư ký, trong đó có báo cáo từ Ban DUR của tiểu bang, và tiểu bang sẽ tuân thủ các kế hoạch, bước, thủ tục như được mô tả trong báo cáo.

Cơ quan Medicaid đảm bảo rằng các tiêu chí và tiêu chuẩn được xác định trước đã được Hội đồng DUR khuyến nghị và được Hội đồng Dịch vụ Hỗ trợ Y tế BMAS (BMAS) hoặc giám đốc, hành động thay mặt cho BMAS, chấp thuận theo § 32.1-324 của Bộ luật Virginia và rằng chúng dựa trên bằng chứng tài liệu của Hội đồng DUR. Các hoạt động của Ban DUR và các chương trình kiểm soát gian lận Medicaid được và sẽ được duy trì riêng biệt. Hội đồng DUR sẽ chuyển các trường hợp nghi ngờ gian lận hoặc lạm dụng đến đơn vị kiểm soát gian lận và lạm dụng có thẩm quyền thuộc cơ quan Medicaid.

TÔI. 1 Tiểu bang thiết lập hệ thống quản lý khiếu nại điện tử tại điểm bán hàng trực tuyến để thực hiện các hoạt động sau đây:

a. Xác minh đủ điều kiện theo thời gian thực.

b. Thu thập dữ liệu khiếu nại.

c. Giải quyết khiếu nại. Việc xét xử như vậy có thể bao gồm việc bác bỏ hoặc từ chối các khiếu nại được phát hiện là xung đột với tiêu chí DUR. Nếu việc từ chối hoặc phủ nhận đó xảy ra trong quá trình xét xử, dược sĩ cấp phát thuốc sẽ có cơ hội giải quyết xung đột và nộp lại yêu cầu để xét xử lại.

d. Hỗ trợ dược sĩ, v.v., nộp đơn và nhận thanh toán.

2. DUR triển vọng được thực hiện bằng cách sử dụng hệ thống xử lý khiếu nại thuốc tại điểm bán hàng điện tử.

J. K. Các bệnh viện cung cấp thuốc ngoại trú được bảo hiểm sẽ được miễn theo luật liên bang khỏi các yêu cầu đánh giá việc sử dụng thuốc của phần này khi các cơ sở sử dụng hệ thống danh mục thuốc và tính phí cho chương trình Medicaid không quá chi phí mua thuốc ngoại trú được bảo hiểm của bệnh viện.