Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong các quy định này, sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:

"Action" means a denial of, termination of, suspension of, or reduction in covered benefits or services; a denial of or termination, suspension, or reduction in Medicaid eligibility; or an increase in beneficiary liability, including a determination that a beneficiary must incur a greater amount of medical expenses in order to establish income eligibility in accordance with 42 CFR 435.121(e)(4) or 42 CFR 435.831 or is subject to an increase in premiums or cost-sharing charges under Subpart A of 42 CFR Part 447. It also means (i) determinations by a skilled nursing facility or nursing facility to transfer or, discharge, or fail to readmit a resident and (ii) an adverse determination made by a state with regard to the preadmission screening and resident review requirements of § 1919(e)(7) of the Social Security Act.

"Xác định bất lợi" có nghĩa là xác định được đưa ra theo § 1919(b)(3)(F) hoặc 1919(e)(7)(B) của Đạo luật An sinh Xã hội rằng cá nhân không yêu cầu mức độ dịch vụ do cơ sở điều dưỡng cung cấp hoặc cá nhân đó có hoặc không yêu cầu các dịch vụ chuyên khoa.

"Cơ quan" có nghĩa là:

1. Một cơ quan hoặc nhà thầu , thay mặt cho bộ phận, đưa ra quyết định liên quan đến các quyền lợi hoặc đơn xin quyền lợi do bộ phận cung cấp; hoặc

2. Bản thân khoa.

"Người kháng cáo" có nghĩa là (i) người nộp đơn xin hoặc người nhận trợ cấp hỗ trợ y tế từ bộ phận này, người muốn phản đối hành động liên quan đến trợ cấp của mình hoặc tư cách nhận trợ cấp của mình và (ii) người cư trú tại cơ sở điều dưỡng muốn phản đối việc chuyển viện hoặc xuất viện. Người kháng cáo cũng có nghĩa là cá nhân muốn phản đối quyết định bất lợi liên quan đến các dịch vụ do cơ sở điều dưỡng cung cấp.

"Ngày hành động" có nghĩa là ngày dự kiến mà việc chấm dứt, đình chỉ, giảm, chuyển nhượng hoặc miễn nhiệm có hiệu lực. Nó cũng có nghĩa là ngày quyết định được đưa ra bởi một tiểu bang liên quan đến yêu cầu sàng lọc trước khi nhập cảnh và đánh giá thường trú hàng năm của § 1919(e)(7) của Đạo luật An sinh Xã hội.

"Ngày" có nghĩa là ngày dương lịch trừ khi có quy định hoặc yêu cầu khác theo luật.

“Sở” có nghĩa là Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế.

“Phòng” có nghĩa là Phòng Phúc thẩm của sở.

"Quyết định cuối cùng" có nghĩa là quyết định bằng văn bản của viên chức điều trần có tính ràng buộc đối với bộ phận, trừ khi được sửa đổi khi kháng cáo hoặc xem xét lại.

“Phiên điều trần” có nghĩa là phiên điều trần về chứng cứ mới được mô tả trong chương này, do một viên chức điều trần do sở tuyển dụng tiến hành.

“Người đại diện” có nghĩa là luật sư hoặc người đại diện được ủy quyền đại diện cho người kháng cáo theo các quy định này.

"Gửi" có nghĩa là gửi qua thư hoặc ở định dạng điện tử phù hợp với 42 CFR 431.201 và 42 CFR 435.918.

A. Cơ quan đề xuất hành động mà cá nhân đã yêu cầu phiên điều trần của tiểu bang sẽ hoàn thành bản tóm tắt kháng cáo, bao gồm:

1. Tên người kháng cáo và tên vụ án, nếu khác nhau;

2. Số hồ sơ của người kháng cáo, số nhận dạng Medicaid hoặc thông tin nhận dạng khác;

3. The local office responsible for the appellant's case;

4. A summary of the facts surrounding and the grounds supporting the adverse action;

5. Citations to the statutes, regulations, and specific provisions of the department's Medicaid manual or other policy that support the agency's action; and

6. Quyết định về lợi ích bất lợi hoặc thông báo quyết định và bất kỳ tài liệu nào khác liên quan đến kháng cáo mà cơ quan dựa vào để đưa ra quyết định.

B. The summary shall be sent to the appellant and representative, if applicable, at least five days before the hearing date.

A A. General. The hearing officer shall review all agency determinations which that are properly appealed; conduct informal, fact-gathering hearings; evaluate evidence presented; and issue a written final decision sustaining, reversing, or remanding each case to the agency for further proceedings that is based on the evidence and policy relevant to the appeal.

B. De novo hearing. All hearings shall be considered "de novo," meaning that the department's hearing officer will consider all relevant evidence submitted during the appeal in order to make a determination on the issues on appeal, even if the evidence was not previously received by the agency. The hearing officer shall consider testimony and evidence that explains, supports, or is probative to the issues on appeal.

C. Burden of proof. The burden of proof shall be assigned to the party who is attempting to change the status quo. If an individual is seeking initial Medicaid eligibility, an increase in the Medicaid eligibility level, or the initial approval of a medical service, the individual has the burden of proof. Conversely, when an already-eligible individual is facing a proposed termination or reduction in Medicaid eligibility or medical services, the burden of proof shall be assigned to the entity that has proposed the change to an individual's coverage. To prevail in the appeal, the party with the assigned burden of proof shall establish its position to the satisfaction of the hearing officer by a preponderance of the evidence.

D. Submission of evidence. The appellant's appeal request should include all documents the appellant would like considered during the appeal. The appellant can also submit additional documents leading up to and during the appeal hearing. The hearing officer has the discretion to reschedule or delay a hearing in order to allow the hearing officer and agency time to review documents submitted close to or at the scheduled hearing. Post-hearing supplementation of the record is addressed in 12VAC30-110-360. Failure to submit information with the appeal so that it can be moved forward will add delay to the appeal decision due date per 42 CFR 431.244.

A. Sau khi tiến hành phiên điều trần, xem xét hồ sơ và quyết định các vấn đề pháp lý, viên chức điều trần sẽ đưa ra quyết định cuối cùng bằng văn bản , trong đó có thể duy trì hoặc hủy bỏ hành động của cơ quan hoặc chuyển vụ việc về cơ quan để thực hiện hành động tiếp theo phù hợp với hướng dẫn bằng văn bản của viên chức dựa trên bằng chứng và lời khai được trình bày. Quyết định cuối cùng của viên chức điều trần sẽ được coi là hành động hành chính cuối cùng của cơ quan theo 42 CFR, 431.244(f). Quyết định cuối cùng sẽ bao gồm:

1. Mô tả diễn biến thủ tục của vụ án;

2. Những phát hiện thực tế xác định bằng chứng hỗ trợ;

3. Kết luận của luật xác định các quy định và luật hỗ trợ;

4. Kết luận và lý luận;

5. Hành động cụ thể mà cơ quan phải thực hiện để thực hiện quyết định;

6. Ngày hạn chót mà hành động tiếp theo phải được thực hiện; và

7. Một lá thư trình bày nêu rõ quyết định của viên chức điều trần là quyết định cuối cùng và nêu rõ rằng quyết định cuối cùng có thể được kháng cáo trực tiếp lên tòa án cấp quận theo quy định tại 12VAC30-110-40.

B. Biên bản phiên điều trần sẽ được chuyển cho người kháng cáo và người đại diện của người đó kèm theo quyết định cuối cùng.

A. All state fair hearings shall be conducted de novo per 12VAC30-110-220.

B. Tất cả các phiên điều trần công bằng của tiểu bang phải được lên lịch vào thời gian, ngày tháng và địa điểm hợp lý, và người kháng cáo cùng đại diện được ủy quyền của người kháng cáo phải được thông báo bằng văn bản trước phiên điều trần.

1. Địa điểm tổ chức phiên điều trần công bằng của tiểu bang sẽ do Ban Phúc thẩm quyết định.

2. Phiên điều trần công bằng của tiểu bang có thể được lên lịch lại theo yêu cầu của người kháng cáo không quá hai lần trừ khi có lý do chính đáng, do viên chức điều trần của sở quyết định.

3. Việc lên lịch lại phiên điều trần công bằng của tiểu bang theo yêu cầu của người kháng cáo sẽ dẫn đến việc tự động từ bỏ thời hạn 90ngày để giải quyết đơn kháng cáo. Ngày trì hoãn quyết định sẽ được tính theo quy định tại 12VAC30-120-650 H và I.

B. C. Phiên điều trần công bằng của tiểu bang sẽ được tiến hành bởi một viên chức điều trần của sở. Viên chức điều trần sẽ xem xét hồ sơ đầy đủ cho tất cả các quyết định của MCO được kháng cáo hợp lệ; tiến hành các phiên điều trần công bằng của tiểu bang để thu thập thông tin không chính thức; đánh giá bằng chứng được trình bày; nghiên cứu các vấn đề; và đưa ra quyết định cuối cùng bằng văn bản.

C. D. Tuân thủ các yêu cầu của tất cả luật liên bang và tiểu bang hiện hành liên quan đến quyền riêng tư, tính bảo mật, tiết lộ và thông tin nhận dạng cá nhân, hồ sơ kháng cáo sẽ được cung cấp cho người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo tại địa điểm và thời gian thuận tiện trước ngày diễn ra phiên điều trần công bằng của tiểu bang, cũng như trong suốt phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo có thể xem xét nội dung hồ sơ vụ án của người kháng cáo và tất cả các tài liệu và hồ sơ mà bộ sẽ dựa vào tại phiên điều trần công bằng của tiểu bang, ngoại trừ những hồ sơ bị pháp luật loại trừ.

D. E. Appellants who require the attendance of witnesses or the production of records, memoranda, papers, and other documents at the state fair hearing may request in writing the issuance of a subpoena. The request must be received by the department at least 10 working days before the scheduled state fair hearing. Such request shall (i) include the witness's or respondent's name, home and work addresses, and county or city of work and residence; and (ii) identify the sheriff's office that will serve the subpoena.

E. F. Viên chức điều trần sẽ tiến hành phiên điều trần công bằng của tiểu bang; quyết định các câu hỏi về bằng chứng, thủ tục và luật pháp; thẩm vấn nhân chứng; và đảm bảo rằng phiên điều trần công bằng của tiểu bang vẫn liên quan đến vấn đề đang được kháng cáo. Viên chức điều trần sẽ kiểm soát việc tiến hành phiên điều trần công bằng của tiểu bang và quyết định ai có thể tham gia hoặc quan sát phiên điều trần công bằng của tiểu bang.

F. G. State fair hearings shall be conducted in an informal, nonadversarial manner. The appellant or and the appellant's authorized representative shall have the right to bring witnesses, establish all pertinent facts and circumstances, present an argument without undue interference, and question or refute the testimony or evidence, including the opportunity to confront and cross-examine agency representatives.

G. H. Các quy tắc về bằng chứng không được áp dụng một cách nghiêm ngặt. Tất cả các bằng chứng có liên quan, không lặp lại đều có thể được chấp nhận, nhưng trọng lượng chứng minh của bằng chứng sẽ được viên chức điều trần đánh giá.

H. I. Viên chức điều trần có thể để hồ sơ phiên điều trần công bằng của tiểu bang mở trong một khoảng thời gian nhất định sau phiên điều trần công bằng của tiểu bang để nhận thêm bằng chứng hoặc lập luận từ người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo.

1. Theo lựa chọn của người kháng cáo, viên chức điều trần có thể ra lệnh đánh giá y tế độc lập khi kháng cáo liên quan đến các vấn đề y tế, chẳng hạn như chẩn đoán, báo cáo của bác sĩ khám hoặc quyết định của nhóm đánh giá y tế và viên chức điều trần xác định rằng cần phải có đánh giá của một người khác ngoài người hoặc nhóm đã đưa ra quyết định ban đầu (ví dụ: để có được kết quả y tế chi tiết hơn về tình trạng suy giảm, để có được thông tin y tế chuyên khoa hoặc kỹ thuật hoặc để giải quyết các xung đột hoặc khác biệt trong kết quả hoặc đánh giá y tế trong bằng chứng hiện có). Đánh giá y tế theo lệnh theo chương này sẽ do bộ phận chi trả, không kéo dài bất kỳ khung thời gian nào được chỉ định trong chương này, không làm gián đoạn việc tiếp tục hưởng trợ cấp và sẽ trở thành một phần của hồ sơ.

2. Viên chức điều trần có thể nhận được bằng chứng mà một trong hai bên không trình bày nếu hồ sơ cho thấy bằng chứng đó tồn tại và người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo yêu cầu nộp bằng chứng đó hoặc yêu cầu viên chức điều trần bảo đảm bằng chứng đó.

3. Nếu viên chức điều trần nhận được bằng chứng bổ sung từ một thực thể khác ngoài người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo, viên chức điều trần sẽ gửi một bản sao bằng chứng đó cho người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo và trao cho người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo cơ hội bình luận về bằng chứng đó bằng văn bản hoặc triệu tập lại phiên điều trần công bằng của tiểu bang để phản hồi bằng chứng đó.

4. Any additional evidence received will become a part of the state fair hearing record, but the hearing officer must determine whether or not it will be used in making the decision.

TÔI. J. Sau khi tiến hành phiên điều trần công bằng cấp tiểu bang, xem xét hồ sơ và quyết định các vấn đề pháp lý, viên chức điều trần sẽ ban hành quyết định cuối cùng bằng văn bản , trong đó duy trì hoặc hủy bỏ, toàn bộ hoặc một phần, quyết định phúc lợi bất lợi của MCO, hoặc chuyển vụ việc cho MCO để đánh giá thêm theo hướng dẫn bằng văn bản của viên chức điều trần. Một số quyết định có thể là sự kết hợp của các quyết định này. Quyết định cuối cùng của viên chức điều trần sẽ được coi là hành động hành chính cuối cùng của bộ theo 42 CFR 431.244(f). Quyết định cuối cùng sẽ bao gồm:

1. Xác định vấn đề;

2. Các sự kiện có liên quan, bao gồm mô tả về diễn biến thủ tục của vụ án;

3. Kết luận của luật, quy định và chính sách liên quan đến vấn đề này;

4. Thảo luận, phân tích tính chính xác của quyết định kháng cáo của MCO, kết luận và quyết định của viên chức điều trần;

5. Các hành động tiếp theo, nếu có, sẽ được MCO thực hiện để thực hiện quyết định của viên chức điều trần;

6. Ngày hạn chót mà hành động tiếp theo phải được thực hiện; và

7. Thư giới thiệu thông báo cho người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo về quyết định của viên chức điều trần. Bức thư phải nêu rõ quyết định của viên chức điều trần là quyết định cuối cùng và quyết định cuối cùng có thể được kháng cáo trực tiếp lên tòa án cấp quận.

J. K. Một bản sao biên bản phiên điều trần công bằng của tiểu bang sẽ được chuyển đến người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo cùng với quyết định cuối cùng.

K. L. Người kháng cáo không đồng ý với quyết định cuối cùng của viên chức điều trần được mô tả trong phần này có thể yêu cầu xem xét lại theo luật theo Đạo luật thủ tục hành chính (§ 2.2-4000 et seq. của Bộ luật Virginia) và Quy tắc của Tòa án Tối cao Virginia, Phần Hai A. Hướng dẫn bằng văn bản để yêu cầu xem xét lại theo luật phải được cung cấp cho người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo cùng với quyết định của viên chức điều trần và theo yêu cầu của người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền.

A. Theo yêu cầu bằng văn bản, tất cả người nộp đơn và người ghi danh FAMIS đều có quyền được xét xử công bằng tại cấp tiểu bang về hành động bất lợi do sở dịch vụ xã hội địa phương, CPU hoặc DMAS đưa ra và quyền kháng cáo nội bộ về quyết định phúc lợi bất lợi do MCO đưa ra.

B. Trong quá trình kháng cáo về việc đình chỉ hoặc chấm dứt việc đăng ký hoặc việc giảm, đình chỉ hoặc chấm dứt dịch vụ, người đăng ký có quyền tiếp tục được bảo hiểm nếu người đăng ký yêu cầu kháng cáo nội bộ với MCO hoặc kháng cáo lên DMAS trước ngày có hiệu lực của việc đình chỉ hoặc chấm dứt việc đăng ký hoặc đình chỉ, giảm hoặc chấm dứt dịch vụ.

C. Việc kháng cáo hành động bất lợi do sở dịch vụ xã hội địa phương, CPU hoặc DMAS đưa ra sẽ được một đại diện của DMAS, người không trực tiếp tham gia vào hành động bất lợi đang kháng cáo, thụ lý và quyết định.

D. Việc kháng cáo nội bộ về quyết định bất lợi về quyền lợi do MCO đưa ra phải được thực hiện bởi một cá nhân hoặc đại lý của MCO, người không trực tiếp tham gia vào quyết định bất lợi về quyền lợi đang kháng cáo.

E. Theo 42 CFR 438.402(c)(1)(B), sau khi hoàn tất quy trình kháng cáo nội bộ của MCO, người đăng ký sẽ có cơ hội yêu cầu một tổ chức đánh giá chất lượng bên ngoài độc lập xem xét y tế. "Tổ chức đánh giá chất lượng bên ngoài" có nghĩa là nhà thầu độc lập được DMAS chỉ định để xử lý các đánh giá chất lượng và tiến hành đánh giá cuối cùng về các hành động bất lợi của MCHIP đối với FAMIS. Việc xem xét này là tùy chọn và không bắt buộc trước khi tiến hành phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Việc xem xét sẽ không kéo dài bất kỳ khung thời gian nào để đưa ra quyết định và sẽ không làm gián đoạn bất kỳ sự tiếp tục bảo hiểm nào được cấp cho người đăng ký.

F. Sẽ không có cơ hội kháng cáo hành động bất lợi trong trường hợp hành động bất lợi đó dựa trên quyết định của giám đốc rằng nguồn tài trợ cho FAMIS đã bị chấm dứt hoặc cạn kiệt. Sẽ không có cơ hội kháng cáo nếu căn cứ duy nhất cho quyết định là một điều khoản trong Kế hoạch của Tiểu bang hoặc trong luật của tiểu bang hoặc liên bang yêu cầu tự động thay đổi về điều kiện đủ tư cách hoặc đăng ký hoặc là thay đổi về phạm vi bảo hiểm theo gói phúc lợi y tế ảnh hưởng đến tất cả người nộp đơn hoặc người đăng ký hoặc một nhóm người nộp đơn hoặc người đăng ký mà không tính đến hoàn cảnh cá nhân của họ.

G. The burden of proof shall be upon the applicant or enrollee to show that an adverse action or adverse benefit determination is incorrect assigned to the party who is attempting to change the status quo per 12VAC30-110-220 C.

H. At no time shall local department of social services, MCO, CPU, or DMAS failure to meet the timeframes set in this chapter or set in MCO or DMAS written appeal procedures constitute a basis for granting the applicant or enrollee the relief sought.

I. Các hành động bất lợi liên quan đến các quyền lợi sức khỏe được chi trả thông qua chương trình FAMIS Select sẽ được giải quyết giữa công ty bảo hiểm hoặc chương trình của chủ lao động và người tham gia FAMIS Select và không bị DMAS hoặc các nhà thầu của DMAS kháng cáo thêm.

A. Khi được yêu cầu, tất cả người nộp đơn và người ghi danh vào chương trình FAMIS MOMS đều có quyền được xét xử công bằng tại cấp tiểu bang về hành động bất lợi do sở dịch vụ xã hội địa phương, CPU hoặc DMAS đưa ra, hoặc quyền kháng cáo nội bộ về quyết định bất lợi về quyền lợi do MCO đưa ra.

B. Trong quá trình kháng cáo về việc đình chỉ hoặc chấm dứt việc đăng ký hoặc việc giảm, đình chỉ hoặc chấm dứt dịch vụ, người đăng ký có quyền tiếp tục được bảo hiểm nếu người đăng ký yêu cầu kháng cáo nội bộ với MCO hoặc kháng cáo lên DMAS trước ngày có hiệu lực của việc đình chỉ hoặc chấm dứt việc đăng ký hoặc đình chỉ, giảm hoặc chấm dứt dịch vụ.

C. Việc kháng cáo hành động bất lợi do sở dịch vụ xã hội địa phương, CPU hoặc DMAS đưa ra sẽ được một đại diện của DMAS, người không trực tiếp tham gia vào hành động bất lợi đang kháng cáo, thụ lý và quyết định.

D. Việc kháng cáo nội bộ về quyết định bất lợi về quyền lợi do MCO đưa ra phải được thực hiện bởi một cá nhân hoặc đại lý của MCO, người không trực tiếp tham gia vào quyết định bất lợi về quyền lợi đang kháng cáo.

E. Theo 42 CFR 438.402(c)(1)(B), sau khi hoàn tất quy trình kháng cáo nội bộ của MCO, người đăng ký sẽ có cơ hội yêu cầu một tổ chức đánh giá chất lượng bên ngoài độc lập xem xét y tế. "Tổ chức đánh giá chất lượng bên ngoài" có nghĩa là nhà thầu độc lập được DMAS chỉ định để xử lý các đánh giá chất lượng và tiến hành đánh giá cuối cùng về các hành động bất lợi của MCHIP đối với FAMIS MOMS. Việc xem xét này là tùy chọn và không bắt buộc trước khi tiến hành phiên điều trần công bằng của tiểu bang. Việc xem xét sẽ không kéo dài bất kỳ khung thời gian nào để đưa ra quyết định và sẽ không làm gián đoạn bất kỳ sự tiếp tục bảo hiểm nào được cấp cho người đăng ký.

F. Sẽ không có cơ hội kháng cáo hành động bất lợi trong phạm vi hành động bất lợi đó dựa trên quyết định của giám đốc rằng nguồn tài trợ cho FAMIS MOMS đã bị chấm dứt hoặc cạn kiệt. Sẽ không có cơ hội kháng cáo nếu căn cứ duy nhất cho quyết định là một điều khoản trong Kế hoạch của Tiểu bang hoặc trong luật tiểu bang hoặc liên bang yêu cầu tự động thay đổi về điều kiện đủ tư cách hoặc đăng ký hoặc thay đổi phạm vi bảo hiểm theo gói phúc lợi y tế ảnh hưởng đến tất cả người nộp đơn hoặc người đăng ký hoặc một nhóm người nộp đơn hoặc người đăng ký mà không tính đến hoàn cảnh cá nhân của họ.

G. The burden of proof shall be upon the applicant or enrollee to show that an adverse action or adverse benefit determination is incorrect assigned to the party who is attempting to change the status quo per 12VAC30-110-220 C.

H. At no time shall MCO, LDSS, CPU, or DMAS failure to meet the timeframes set in this chapter or set in MCO or DMAS written appeal procedure constitute a basis for granting the applicant or enrollee the relief sought.