Văn bản khẩn cấp
Các dịch vụ và thiết bị sau đây không được cung cấp cho những người có nhu cầu thực sự:
1. Chiropractor services.
2. Private duty nursing services unless an individual receives services under an Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Services Waiver or a § 1915(c) Waiver.
3. Răng giả.
4. Other diagnostic and preventive services other than those provided elsewhere in this plan: diagnostic services (12VAC30-50-95).
5. (Đã đặt trước.)
6. Special tuberculosis related services under § 1902(z)(2)(F) of the Social Security Act (the Act).
7. Dịch vụ chăm sóc hô hấp (theo § 1920(e)(9)(A) đến (C) của Đạo luật).
8. Chăm sóc tiền sản ngoại trú cho phụ nữ mang thai được cung cấp trong thời gian đủ điều kiện được cho là do một nhà cung cấp đủ điều kiện thực hiện (theo § 1920 của Đạo luật).
9. Any other medical care and any type of remedial care recognized under state law specified by the U.S. Secretary of Health and Human Services: personal care services in recipient's home, prescribed in accordance with a plan of treatment and provided by a qualified person under supervision of a registered nurse.
1. Chiropractor services.
2. Private duty nursing services unless an individual receives services under an Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment Services Waiver or a § 1915(c) Waiver.
3. Răng giả.
4. Các dịch vụ chẩn đoán hoặc phòng ngừa khác với những dịch vụ được cung cấp ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang.
5. Inpatient hospital services, skilled nursing facility services, and intermediate care facility services for individuals 65 years of age or older in institutions for mental diseases.
6. Intermediate care facility services (other than such services in an institution for mental diseases) for persons determined in accordance with § 1905(a)(4)(A) of the Social Security Act (the Act), to be in need of such care in a public institution, or a distinct part thereof, for persons with intellectual or developmental disability or related conditions.
7. (Đã đặt trước.)
8. Special tuberculosis services under § 1902(z)(2)(F) of the Act.
9. Dịch vụ chăm sóc hô hấp (theo § 1920(e)(9)(A) đến (C) của Đạo luật).
10. Chăm sóc tiền sản ngoại trú cho phụ nữ mang thai được cung cấp trong thời gian đủ điều kiện được cho là do một nhà cung cấp đủ điều kiện thực hiện (theo § 1920 của Đạo luật).
11. Dịch vụ chăm sóc cá nhân tại nhà của người nhận, được kê đơn theo kế hoạch điều trị và được thực hiện bởi người có trình độ dưới sự giám sát của y tá đã đăng ký.
12. Home and community care for functionally disabled elderly individuals, as defined, described and limited in 12VAC30-50-470.
13. Personal care services furnished to an individual who is not an inpatient or resident of a hospital, nursing facility, intermediate care facility for intellectually or developmentally disabled persons, or institution for mental disease that are (i) authorized for the individual by a physician in accordance with a plan of treatment, (ii) provided by an individual who is qualified to provide such services and who is not a member of the individual's family, and (iii) furnished in a home.
A. This section applies to private duty nursing services for eligible individuals in fee-for-service programs. Individuals enrolled with managed care health plans receive private duty nursing services through their plans.
B. Service description. Private duty nursing services are individualized, medically necessary nursing care services consisting of skilled interventions, assessment, monitoring, and teaching of those who are or will be involved in nursing care for the individual. Private duty nursing services under the Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT) benefit are provided when appropriate and medically necessary to correct and ameliorate a member's health conditions. As opposed to intermittent care provided under skilled nursing or home health nursing, private duty nursing is provided on a continuous or regularly scheduled basis according to medical necessity. Private duty nursing care provided can be based in the individual's home or any setting in which normal life activities take place. Congregate private duty nursing is defined as private duty nursing provided to two or more individuals who require private duty nursing in the same setting. Services are provided in accordance with 42 CFR 440.80.
C. Service components. Private duty nursing service is the management and administration of the treatment and care of an individual by a licensed nurse, within the scope of practice as outlined by the Virginia Board of Nursing. Private duty nursing service is not limited to:
1. Assessments (e.g., respiratory assessment, patency of airway, vital signs, feeding assessment, seizure activity, hydration, level of consciousness, constant observation for comfort and pain management);
2. Administration of treatment related to technological dependence (e.g., ventilator, tracheotomy, bi-level positive airway pressure (BiPAP), intravenous (IV) administration of medications and fluids, feeding pumps, nasal stints, central lines);
3. Monitoring and maintaining parameters or machinery (e.g., oximetry, blood pressure, lab draws, end tidal CO2s, ventilator and tube feeding pumps);
4. Interventions (e.g., medications, suctioning, IVs, hyper alimentation, enteral feeds, ostomy care, tracheostomy care); and
5. Exclusions from Department of Medical Assistance Services (DMAS) coverage of private duty nursing services include the following:
a. Not custodial or personal care delivered for the purpose of helping with activities of daily living (ADLs), including dressing, feeding, bathing, or transferring from a bed to a chair, and that can safely and effectively be performed by trained nonmedical personnel;
b. Monitoring for medically-controlled disorders as part of "maintenance of care"; and
c. Respite services.
D. Provider qualifications.
1. Private duty nursing providers shall meet the following requirements:
Một. Operate from a business office;
b. Disclose ownership, if requested; and
c. Attest to the ability to document and maintain individual case records in accordance with state and federal requirements.
2. Private duty nursing must be provided by a registered nurse (RN) or licensed practical nurse (LPN) employed by (or subcontracted with) and supervised by a private duty nursing provider enrolled with DMAS.
a. The RN private duty nurse must possess the following qualifications:
(1) A license to practice in the Commonwealth of Virginia; and
(2) A satisfactory work history as evidenced by two satisfactory reference checks from prior job experience, including no evidence of abuse, neglect, or exploitation of incapacitated or older adults or children, recorded in the nurse's personnel file. If the RN has worked for a single employer, one satisfactory reference from a prior job experience and one personal reference both with no evidence of abuse, neglect, or exploitation of an incapacitated or older adults or children is acceptable, and the RN private duty nurse shall submit to a criminal record check obtained through the Virginia State Police. If the individual receiving services is a minor, the RN must also submit to a search of the Virginia Department of Social Services (VDSS) Child Protective (CPS) Central Registry. The provider shall not hire any RN with findings of barrier crimes identified in § 32.1-162.9:1 of the Code of Virginia or founded complaints in the VDSS CPS Central Registry.
b. A licensed practical nurse (LPN) shall meet the following requirements:
(1) Be licensed to practice in the Commonwealth of Virginia;
(2) Have a satisfactory work history as evidenced by two satisfactory reference checks from prior job experience, including no evidence of abuse, neglect, or exploitation of incapacitated or older adults or children, recorded in the nurse's personnel file. If the LPN has worked for a single employer, one satisfactory reference from a prior job experience and one personal reference both with no evidence of abuse, neglect, or exploitation of an incapacitated or older adult is acceptable; and
(3) Submit to a search of the VDSS CPS Central Registry if the individual receiving services is a minor child. The provider shall not hire any persons who have been convicted of barrier crimes as identified in § 32.1-162.9:1 the Code of Virginia or has a founded complaint confirmed by the VDSS CPS Central Registry.
3. The RN or LPN must have (i) a documented provider training program or (ii) at least six months of related clinical nursing experience meeting the needs of the individual to receive care. Regardless of whether a nurse has six months of experience or completes a provider training course, the provider agency shall be responsible for assuring all nurses who are assigned to an individual are competent in the care needs of that individual.
4. Nursing services must be provided under the supervision of a licensed, registered nurse (RN supervisor) in the Commonwealth.
Một. RN supervisors shall meet the following requirements:
(1) Be verified as currently licensed to practice nursing in the Commonwealth;
(2) Have at least one year of verified related clinical nursing experience as an RN;
(3) Clinical experience may include work in an acute care hospital, public health clinic, home health agency, rehabilitation hospital, or nursing facility; and
(4) Have a satisfactory work history as evidenced by two satisfactory reference checks from prior job experience, including no evidence of abuse, neglect, or exploitation of incapacitated or older adults or children, recorded in the nurse's personnel file. If the RN has worked for a single employer, one satisfactory reference from a prior job experience and one personal reference both with no evidence of abuse, neglect, or exploitation of an incapacitated or older adults or children is acceptable, and the RN supervisor shall submit to a criminal record check obtained through the Virginia State Police. If the individual receiving services is a minor, the RN supervisor must also submit to a search of the VDSS CPS Central Registry. The provider shall not hire any RN supervisor with findings of barrier crimes identified in § 32.1-162.9:1 of the Code of Virginia or founded complaints in the VDSS CPS Central Registry.
b. As part of direct supervision, the RN supervisor shall make, at a minimum, a visit every 30 days to ensure both quality and appropriateness of nursing services to assess the individual's and the individual's representative's satisfaction with the services being provided, to review the plan of care and to update and verify the most current physician signed orders are in the home. When a delay occurs in the RN supervisor's visits because the individual is unavailable, the reason for the delay shall be documented in the individual's record, and the visit shall occur as soon as the individual is available. Failure to meet this standard may result in a DMAS recovery of payments made. Additional supervisory visits may be required under the following circumstances: (i) at the provider's discretion; (ii) at the request of the individual when a change in the individual's condition has occurred; (iii) any time the health, safety, or welfare of the individual could be at risk; and (iv) at the request of the DMAS staff. The RN is responsible for documentation of the visit's date, time, and evaluation.
c. The RN supervisor shall:
(1) Use and foster a person centered planning team approach to nursing services;
(2) Ensure choice of services is made by the individual, legally authorized guardian, or responsible party if a minor;
(3) Ensure personal goals of the individual are respected;
(4) Conduct the initial evaluation visit to initiate EPSDT private duty nursing services in the primary residence;
(5) Regularly evaluate the individual's status and nursing needs and notify the primary care provider if the individual no longer meets criteria for private duty nursing;
(6) Complete the Plan of Care and update as necessary for revisions;
(7) Ensure provision of those services requiring substantial and specialized nursing skill and that assigned nurses have the necessary licensure;
(8) Initiate appropriate preventive and rehabilitative nursing procedures;
(9) Perform an assessment, at least every 30 days (the monthly nursing assessment cannot be made by the nurse providing care in the home); RN Monthly Supervisory Visits shall be completed in the primary residence at least every other visit. Visits may be conducted at school every other visit if necessary;
(10) Coordinate private duty nursing services;
(11) Inform the physician and case manager as appropriate of changes in the individual's condition and needs;
(12) Educate the individual and family or caregiver in meeting nursing and related goals;
(13) Supervise and educate other personnel involved in the individual's care;
(14) Ensure that required documentation is in the individual's agency record;
(15) Ensure that all employees are aware of the requirements to report suspected abuse, neglect, or exploitation immediately to Adult Protective Services or Child Protective Services, as appropriate. A civil penalty may be imposed on mandated reporters who do not report suspected abuse, neglect, or exploitation to VDSS as required;
(16) Ensure services are provided in a manner that is in the best interest of the individual and does not endanger the individual's health, safety, or welfare;
(17) Recommend staff changes when needed;
(18) Report to DMAS or the DMAS contractor any unethical or incompetent practices that jeopardize public safety or cause a risk of harm to individuals, including household issues that may jeopardize the safety of the private duty nurse; and
(19) Ensure that all nurses and caregivers are aware that timesheets must be accurate with arrival and departure time of the nurse and that falsifying timesheets is Medicaid fraud.
d. Parents (natural, step-parent, adoptive, foster parent, or other legal guardian), spouses, siblings, grandparents, grandchildren, adult children, or any person living under the same roof with the individual shall not provide private duty nursing services for the purpose of Medicaid reimbursement for the individual.
E. Service limits. Private duty nursing services are limited to the hours of skilled nursing care and medically-necessary supervision as specified in the Plan of Care signed by the child's physician (per §§ 54.1-2957 and 54.1-2957.02 of the Code of Virginia, signature by a nurse practitioner is acceptable in certain circumstances) and limited to the number of hours approved by DMAS or the DMAS contractor through the DMAS service authorization form (DMAS-62). Authorization of the number of medically necessary hours is based on assessing an individual's medical and support needs related to respiratory function, cardiovascular access and medications, wound care, feeding, central nervous system function, assessments that require the skills of a medical professional, toileting, and any other additional medical or support needs that require the skills of a licensed clinician. These medical and support needs are encompassed in the DMAS-62, and the number of hours approved will be based on medical needs final score, as detailed in the DMAS-62. Individuals younger than 21 years of age qualifying under EPSDT shall receive the services described in excess of any State Plan limit, up to 24 hours per day, if services are determined to be medically necessary to correct, ameliorate or maintain the member's health condition and are prior authorized by the DMAS or the DMAS contractor.
Private duty nursing services are not provided unless an individual receives services under an Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment Waiver or a § 1915(c) Waiver.
Công cụ đánh giá thống nhất Virginia, UAI, Hội đồng chăm sóc dài hạn Virginia (1994)
Virginia Uniform Assessment Instrument, UAI, Virginia Long-Term Care Council (rev. 11/2018)
Biểu mẫu triển khai liệu pháp truyền tĩnh mạch, DMAS-354 (có hiệu lực. 6/1998)
Health Insurance Claim Form, Form HCFA-1500 (eff. 12/1990)
Giấy chứng nhận về nhu cầu y tế cần thiết - Thiết bị và vật tư y tế bền, DMAS-352 (sửa đổi. 7/2010)
Bản câu hỏi đánh giá khả năng quản lý độc lập các dịch vụ chăm sóc cá nhân của người nộp đơn trong Miễn trừ CD-PAS hoặc Miễn trừ DD, Phụ lục DMAS-95 (có hiệu lực. 8/2000)
Yêu cầu đăng ký miễn trừ DD, DMAS-453 (có hiệu lực. 1/2001)
Kế hoạch dịch vụ người tiêu dùng miễn trừ DD, DMAS-456 (có hiệu lực. 1/2001)
Miễn trừ DD Medicaid -- Khảo sát mức độ hoạt động -- Bảng tóm tắt, DMAS-458 (có hiệu lực. 1/2001)
Tài liệu về sự lựa chọn của người nhận giữa Chăm sóc tại cơ sở hoặc Dịch vụ tại nhà và cộng đồng (có hiệu lực. 8/2000)
Thỏa thuận tham gia Bệnh viện phục hồi chức năng (không có ngày tháng; đã nộp 11/2015)
Medical Necessity Assessment and Private Duty Nursing Service Authorization Form (DMAS 62)
A. Khoản thanh toán cho các dịch vụ sau, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là khoản thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc khoản phí thực tế (phí áp dụng cho công chúng). Trừ khi có ghi chú khác trong phần này, mức phí do tiểu bang ban hành đều giống nhau đối với cả hành nghề tư nhân và hành nghề công. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên trang web của Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế (DMAS) tại địa chỉ http://www.dmas.virginia.gov/#/searchcptcodes.
1. Dịch vụ của bác sĩ. Khoản thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là khoản thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc khoản phí thực tế (tính cho công chúng) ngoại trừ các dịch vụ phòng cấp cứu 99282-99284 có chẩn đoán chính trong Danh sách chẩn đoán phòng cấp cứu có thể phòng ngừa sẽ được hoàn trả mức phí cho 99281. Danh sách chẩn đoán phòng cấp cứu có thể phòng ngừa sẽ dựa trên danh sách được sử dụng để điều chỉnh tỷ lệ hiệu quả lâm sàng của tổ chức chăm sóc được quản lý.
2. Dịch vụ nha khoa. Các dịch vụ nha khoa, trình độ của nhà cung cấp dịch vụ nha khoa và giới hạn dịch vụ nha khoa được xác định trong 12VAC30-50-190. Các dịch vụ nha khoa được thanh toán dựa trên mã quy trình, được liệt kê trong bảng phí của cơ quan. Trừ khi có ghi chú khác, mức phí do nhà nước ban hành đều giống nhau đối với cả hành nghề tư nhân và hành nghề công.
3. Dịch vụ sức khỏe tâm thần.
a. Các dịch vụ chuyên môn do những người không phải bác sĩ cung cấp như được mô tả trong 12VAC30-50-150. Các dịch vụ này được hoàn trả bằng mã công nghệ thủ tục hiện hành (CPT). Biểu phí của cơ quan được xây dựng dựa trên phương pháp được mô tả trong tiểu mục A của phần này.
(1) Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho các bác sĩ tâm thần trong phân mục A 1 của phần này.
(2) Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép, các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép - tâm thần hoặc các nhà trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả dành cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.
b. Intensive in-home services are reimbursed on an hourly unit of service. The agency's rates are set as of July 1, 2011, and are effective for services on or after that date.
c. Các dịch vụ điều trị ban ngày được hoàn trả dựa trên các đơn vị dịch vụ sau: một đơn vị bằng hai đến 2.99 giờ mỗi ngày; hai đơn vị bằng ba đến 4.99 giờ mỗi ngày; ba đơn vị bằng năm giờ trở lên mỗi ngày. Giá cho liệu pháp điều trị trong ngày không bao gồm phòng và ăn. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
d. Các dịch vụ nhà ở nhóm trị liệu (trước đây gọi là dịch vụ nhà ở nhóm cấp độ A và cấp độ B) sẽ được hoàn trả dựa trên đơn vị dịch vụ hàng ngày. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
e. Dịch vụ điều trị ban ngày hoặc dịch vụ nằm viện một phần sẽ được hoàn trả dựa trên các đơn vị dịch vụ sau: một đơn vị bằng hai đến ba giờ mỗi ngày; hai đơn vị bằng bốn đến 6.99 giờ mỗi ngày; ba đơn vị bằng bảy giờ trở lên mỗi ngày. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
f. Các dịch vụ phục hồi chức năng tâm lý xã hội sẽ được hoàn trả dựa trên các đơn vị dịch vụ sau: một đơn vị bằng hai đến 3.99 giờ mỗi ngày; hai đơn vị bằng bốn đến 6.99 giờ mỗi ngày; ba đơn vị bằng bảy giờ trở lên mỗi ngày. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
g. Các dịch vụ can thiệp khủng hoảng sẽ được hoàn trả theo các đơn vị dịch vụ sau: một đơn vị bằng hai đến 3.99 giờ mỗi ngày; hai đơn vị bằng bốn đến 6.99 giờ mỗi ngày; ba đơn vị bằng bảy giờ trở lên mỗi ngày. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
h. Các dịch vụ điều trị cộng đồng chuyên sâu sẽ được hoàn trả theo đơn vị dịch vụ theo giờ. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
i. Các dịch vụ ổn định khủng hoảng sẽ được hoàn trả theo đơn vị dịch vụ theo giờ. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
j. Các dịch vụ phục hồi và sống tự lập (trước đây gọi là dịch vụ xây dựng kỹ năng sức khỏe tâm thần) sẽ được hoàn trả dựa trên các đơn vị dịch vụ sau: một đơn vị bằng một đến 2.99 giờ mỗi ngày; hai đơn vị bằng ba đến 4.99 giờ mỗi ngày. Mức giá của cơ quan được thiết lập kể từ 1, 2011 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
4. Chỉnh hình bàn chân.
5. Dịch vụ y tá hộ sinh.
6. Thiết bị y tế bền (DME) và vật tư.
Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:
"DMERC" có nghĩa là mức giá của Nhà cung cấp dịch vụ khu vực về Thiết bị y tế bền vững do Trung tâm dịch vụ Medicare và Medicaid công bố tại http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/DMEPOSFeeSched/DMEPOS-Fee-Schedule.html.
"HCPCS" có nghĩa là Hệ thống mã hóa quy trình chung về chăm sóc sức khỏe, Mã quốc gia cấp độ II của Medicare, HCPCS 2006 (phiên bản thứ mười tám), do Ingenix xuất bản và có thể được cập nhật định kỳ.
a. Việc xin phép trước không đảm bảo Medicaid sẽ hoàn trả DME.
b. Sau đây là phương thức hoàn trả được sử dụng cho các dịch vụ DME:
(1) Nếu mặt hàng DME có tỷ lệ DMERC, tỷ lệ hoàn trả sẽ là tỷ lệ DMERC trừ 10%. Đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2014, các mặt hàng DME tuân theo chương trình đấu thầu cạnh tranh của Medicare sẽ được hoàn trả theo mức thấp hơn trong số:
(a) Tỷ lệ DMERC hiện tại trừ 10%; hoặc
(b) Mức giá đấu thầu cạnh tranh trung bình của Medicare tại thị trường Virginia.
(2) Đối với các mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC, cơ quan sẽ sử dụng số tiền theo biểu phí của cơ quan. Tỷ lệ hoàn trả cho DME và vật tư sẽ được liệt kê trong Danh sách Thiết bị y tế bền (DME) và Vật tư Medicaid của DMAS và được cập nhật định kỳ. Biểu phí của cơ quan sẽ có trên trang web của cơ quan tại www.dmas.virginia.gov.
(3) Nếu một mặt hàng DME không có tỷ lệ DMERC hoặc tỷ lệ phí đại lý, tỷ lệ hoàn trả sẽ là phí ròng của nhà sản xuất trả cho nhà cung cấp, trừ đi chi phí vận chuyển và xử lý, cộng với 30%. Chi phí thực tế mà nhà sản xuất phải trả cho nhà cung cấp sẽ là chi phí mà nhà cung cấp phải trả trừ đi tất cả các khoản chiết khấu mà nhà cung cấp được hưởng. Thông tin bổ sung cụ thể về cách các nhà cung cấp DME, bao gồm các nhà sản xuất được đăng ký là nhà cung cấp, thiết lập và ghi lại chi phí của họ cho các mã DME không có mức giá cố định có thể được tìm thấy trong tài liệu hướng dẫn của cơ quan có liên quan.
c. DMAS có thẩm quyền sửa đổi biểu phí đại lý khi thấy phù hợp và phải thông báo cho nhà cung cấp. DMAS có thẩm quyền xác định giá thay thế, dựa trên nghiên cứu của cơ quan, cho bất kỳ mã nào không có giá.
d. Certain durable medical equipment used for intravenous therapy and oxygen therapy shall be bundled under specified procedure codes and reimbursed as determined by the agency. Certain services or durable medical equipment such as service maintenance agreements shall be bundled under specified procedure codes and reimbursed as determined by the agency.
(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.
(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy phải có nguồn cung cấp hoặc thành phần được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Khoản hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Thiết bị hô hấp bao gồm bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Có thể mua máy thở, máy thở không liên tục và máy hút tùy theo nhu cầu y tế và thời gian cần thiết của từng bệnh nhân.
(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.
7. Dịch vụ y tế địa phương.
8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú). Mức giá của cơ quan cho các dịch vụ xét nghiệm lâm sàng được thiết lập kể từ 1, 2014 tháng 7 và có hiệu lực đối với các dịch vụ vào hoặc sau ngày đó.
9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).
10. Dịch vụ chụp X-quang.
11. Dịch vụ đo thị lực.
12. Kín đáo.
13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.
14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.
15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90, ngoại trừ các dịch vụ tại phòng khám phẫu thuật ngoại trú được hoàn trả theo 12VAC30-80-35.
16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.
Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 2 tháng 7, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của nhóm hành nghề do hệ thống y tế học thuật của tiểu bang tổ chức hoặc chịu sự kiểm soát của hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để phân bổ khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.
b. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.
c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.
d. Có hiệu lực từ 1 tháng 5, 2017, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 258% mức phí của Medicare.
17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.
Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập của Virginia cung cấp dịch vụ tại các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú lớn hơn 50% trong năm tài chính của tiểu bang 2009 cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 2011. Bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là thành viên của nhóm thực hành (i) do bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia tổ chức hoặc quản lý, hoặc (ii) đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để cung cấp dịch vụ bác sĩ tại bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia và được bệnh viện nhi độc lập của Virginia chỉ định bằng văn bản là kế hoạch thực hành cho quý mà khoản thanh toán bổ sung được thực hiện tùy thuộc vào sự chấp thuận của DMAS. Các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập cũng phải ký kết các thỏa thuận hợp đồng với kế hoạch hành nghề để phân bổ các khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.
b. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2015, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 178% mức phí Medicare như được định nghĩa trong phép tính thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo cùng lịch trình như đối với bác sĩ loại I.
18. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia cung cấp.
Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được nêu ở nơi khác trong chương này, Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau ngày 1 tháng 10, 2012. Bác sĩ liên kết với Trung tâm Y tế Đông Virginia là bác sĩ được tuyển dụng bởi một trường y khoa công lập, là một đơn vị chính trị của Commonwealth of Virginia, cung cấp dịch vụ lâm sàng thông qua kế hoạch thực hành của khoa liên kết với trường y khoa công lập và đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để phân bổ khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.
b. Có hiệu lực từ 1 tháng 11, 2018, số tiền thanh toán bổ sung sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ của bác sĩ và 145% mức phí Medicare. Phương pháp xác định mức tương đương của Medicare với mức giá thương mại trung bình được mô tả trong 12VAC30-80-300.
c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý, chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý.
19. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập phục vụ trẻ em tại Khu quy hoạch 8.
a. In addition to payments for physician services specified elsewhere in this chapter, DMAS shall make supplemental payments for physicians employed at a freestanding children's hospital serving children in Planning District 8 with more than 50% Medicaid inpatient utilization in fiscal year 2014. This applies to physician practices affiliated with Children's National Health System.
b. Số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ của bác sĩ đủ điều kiện sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện và 178% mức phí Medicare nhưng không quá $551,000 cho tất cả các bác sĩ đủ điều kiện. Phương pháp xác định tỷ lệ phần trăm cho phép của mức Medicare dựa trên mức Medicare tương đương với mức thương mại trung bình được mô tả trong chương này.
c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý chậm nhất là 90 ngày sau khi kết thúc quý. Bất kỳ khoản thanh toán hàng quý nào phải trả trước ngày phê duyệt sẽ được thực hiện chậm nhất là 90 ngày sau ngày phê duyệt.
20. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.
Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong chương này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài tiểu bang đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau ngày 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và vận hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hành động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, một phòng khám đủ điều kiện là một phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.
b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ sở hữu hoặc điều hành ngoài nhà nước được xác định bởi:
(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy cho mỗi phòng khám theo phân mục 20 d của tiểu mục này và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;
(2) Chia sự khác biệt được xác định trong tiểu mục 20 b (1) của tiểu mục này cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp cho tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và
(3) Nhân tỷ lệ xác định trong tiểu mục 20 b (2) của tiểu mục này với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.
c. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này sẽ được thực hiện hàng năm theo một khoản tiền trọn gói trong quý cuối cùng của năm tài chính.
d. Để xác định tổng giới hạn thanh toán trên được đề cập trong tiểu mục 20 b (3) của tiểu mục này, các khoản thanh toán Medicaid cho các phòng khám do chính phủ hoặc phi chính phủ sở hữu sẽ được chia theo "hệ số bổ sung" có phép tính được mô tả trong 12VAC30-80-190 B 2 liên quan đến biểu phí của cơ quan nhà nước cho Thang giá trị tương đối dựa trên nguồn lực. Các khoản thanh toán Medicaid sẽ được ước tính bằng cách sử dụng các khoản thanh toán cho ngày cung cấp dịch vụ từ năm tài chính trước đó, điều chỉnh theo các khoản thanh toán yêu cầu dự kiến. Sẽ có những điều chỉnh bổ sung cho bất kỳ thay đổi nào về chương trình thanh toán Medicare hoặc Medicaid.
21. Personal assistance services (PAS) or personal care services for individuals enrolled in the Medicaid Buy-In program described in 12VAC30-60-200 or covered under Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment (EPSDT), and respite services covered under EPSDT. These services are reimbursed in accordance with the state agency fee schedule described in 12VAC30-80-190. The state agency fee schedule is published on the DMAS website at http://www.dmas.virginia.gov. The agency's rates, based upon one-hour increments, were set as of July 1, 2020, and shall be effective for services on and after that date.
22. Private duty nursing services covered under EPSDT are reimbursed based on an hourly unit of service in accordance with the state agency fee schedule. The fee schedule is the same for both governmental and private providers and was set as of July 1, 2016, and shall be effective for services provided on and after that date. The state agency fee schedule is published on the DMAS website at https://www.dmas.virginia.gov/for-providers/procedure-fee-files-cpt-codes/.
23. Supplemental payments to state-owned or state-operated clinics.
a. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2015, DMAS sẽ thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do nhà nước sở hữu hoặc do nhà nước điều hành đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2015. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và vận hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hành động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện.
b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do nhà nước sở hữu hoặc do nhà nước điều hành được xác định bằng cách tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa giới hạn thanh toán trên được phân bổ cho mỗi phòng khám theo tiểu mục 19 b của tiểu mục này và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ.
c. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo mục này sẽ được thực hiện hàng năm theo hình thức thanh toán một lần cho mỗi phòng khám.
d. Để xác định giới hạn thanh toán trên cho mỗi phòng khám được đề cập trong tiểu mục 19 b của tiểu mục này, biểu phí thanh toán của tiểu bang sẽ được so sánh với biểu phí không thuộc cơ sở theo thang giá trị tương đối dựa trên nguồn lực của Medicare theo mã Thuật ngữ thủ tục hiện hành cho một giai đoạn cơ sở của các yêu cầu bồi thường. Các yêu cầu bồi thường trong giai đoạn cơ sở sẽ được trích xuất từ Hệ thống thông tin quản lý y tế và không bao gồm các yêu cầu bồi thường chéo.
B. Các khoản thanh toán cho dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và phải tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp. Tính đến tháng 7 1, 2019, khoản thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ tại cơ sở điều dưỡng là 100% mức phí mà tiểu bang sẽ chi trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó dành cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.
C. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2019, phí cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa sẽ được tăng lên 100% theo mức phí Medicare và sẽ phản ánh những thay đổi hàng năm dựa trên những thay đổi trong mức phí Medicare. Các trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang và các trung tâm y tế nông thôn được miễn thay đổi về khoản hoàn trả này.