[ A. Effective for dates of service on or after July 1, 2017, quarterly supplemental payments will be issued to qualifying private hospitals for inpatient services rendered during the quarter. These quarterly supplemental payments will cease for dates of service on or after October 1, 2018. ] 

 [ B. A. ] Qualifying criteria. Qualifying hospitals are the primary teaching hospitals affiliated with a Liaison Committee on Medical Education (LCME) accredited medical school located in Planning District 23 that is a political subdivision of the Commonwealth and an LCME accredited medical school located in Planning District 5 that has a partnership with a public university.

 [ C. B. ] Reimbursement methodology. Each qualifying hospital shall receive quarterly supplemental payments for the inpatient services rendered during the quarter equal to the difference between the hospital's Medicaid payments and the hospital's disproportionate share limit (Omnibus Budget Reconciliation Act 93 disproportionate share hospital limit) for the most recent year for which the disproportionate share limit has been calculated divided by four. The supplemental payment amount will be determined prior to the beginning of the fiscal year.

 [ D. C. ] Limit. Maximum aggregate payments to all qualifying hospitals shall not exceed the available upper payment limit per state fiscal year (SFY). In SFY 2019, the upper payment limit shall be prorated for the time period these supplemental payments are in effect.

A. Starting October 1, 2018, supplemental payments will be issued to qualifying hospitals for inpatient services provided to Medicaid patients.

B. Definitions. The following words and terms when used in this section shall have the following meanings unless otherwise stated:

"Bệnh viện cấp cứu" có nghĩa là bất kỳ bệnh viện nào cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp theo giờ 24 .

"Children's hospital" means a hospital (i) whose inpatients are predominantly younger than 18 years of age and (ii) that is excluded from the Medicare prospective payment system pursuant to the Social Security Act.

"Critical access hospital" means a facility that meets the requirements of the State Medicare Rural Hospital Flexibility Program, 42 USC § 1395i-4, for such designation.

"Freestanding psychiatric and rehabilitation hospital" means a freestanding psychiatric hospital, which means a hospital that provides services consistent with 42 CFR 482.60, or a freestanding rehabilitation hospital, which means a hospital that provides services consistent with 42 CFR 482.56.

"Hospital" means a medical care facility licensed as an inpatient hospital or outpatient surgical center by the [ Virginia ] Department of Health or as a psychiatric hospital by the Department of Behavioral Health and Developmental Services.

"Long-stay hospital" means specialty facilities that serve individuals receiving medical assistance who require a higher intensity of nursing care than that which is normally provided in a nursing facility and who do not require the degree of care and treatment that an acute care hospital is designed to provide.

"Long-term acute care hospital" or "LTACH" means an inpatient hospital that provides care for patients who require a length of stay greater than 25 days and is, or proposes to be, certified by [ CMS Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ] as a long-term care inpatient hospital pursuant to 42 CFR Part 412.  [ A An ] LTACH may be either a freestanding facility or located within an existing or host hospital.

"Public hospital" means a hospital that is solely owned by a government or governmental entity.

"Supplemental payment" or "private acute care enhanced payment" means an increased payment to a qualifying hospital up to the upper payment limit gap from the Health Care Provider Rate Assessment Fund as [ initially ] authorized in the 2018 [ and 2019 ] Appropriation [ Acts Act and reauthorized in the subsequent Appropriation Acts ].

"Upper payment limit" [ or "UPL" ] means the limit on payment for inpatient services for recipients of medical assistance established in accordance with 42 CFR 447.272, and on payment for outpatient services for recipients of medical assistance pursuant to 42 CFR 447.321 for private hospitals. The limit applies only to fee-for-service claims.

"Upper payment limit gap" or "UPL gap" means the difference between the amount of the private acute care hospital upper payment limits estimated for the State Plan rate year using the latest available cost report data, and the amount estimated that would otherwise be paid for the same State Plan rate year pursuant to the State Plan reimbursement methodology for inpatient and outpatient services. The upper payment limit gap shall be updated annually for each rate year.

C. Qualifying criteria. Qualifying hospitals are all in-state private acute care hospitals, excluding public hospitals, freestanding psychiatric and rehabilitation hospitals, children's hospitals, long-stay hospitals, long-term acute care hospitals, and critical access hospitals.

D. Reimbursement methodology. The supplemental payment shall equal inpatient hospital claim payments times the UPL gap percentage.

1. The UPL gap percentage is the percentage calculated when the numerator is the upper payment limit gap for inpatient services for private hospitals and the denominator is Medicaid claim payments to all qualifying hospitals for inpatient hospital services provided to Medicaid patients in the same year used in the numerator.

2. The UPL gap percentage will be calculated annually.

E. Quarterly payments. After the close of each quarter, beginning with the quarter ending December 31, 2018, each qualifying hospital shall receive supplemental payments for the inpatient services paid during that quarter. The supplemental payments for each qualifying hospital for each quarter shall be calculated based on the Medicaid inpatient hospital payments paid in that quarter multiplied by the UPL gap percentage.

A. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê trong phần này sẽ dựa trên chi phí hợp lý theo các tiêu chuẩn và nguyên tắc áp dụng cho Chương trình Tiêu đề XVIII, ngoại trừ các trường hợp được quy định tại tiểu mục D 1 e của phần này. Giới hạn trên cho việc hoàn trả sẽ không cao hơn khoản thanh toán cho bệnh nhân Medicare theo 42 CFR 447.321. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, chi phí dành cho người thụ hưởng chương trình không được vượt quá chi phí dành cho bệnh nhân tư nhân nhận dịch vụ từ nhà cung cấp. Thành phần chuyên môn dành cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ tiếp tục được chi trả như một phần của khoản thanh toán cho cơ sở.

B. Reasonable costs will be determined from the filing of a uniform Centers for Medicare and Medicaid Services-approved cost report by participating providers. The cost reports are due not later than 150 days after the provider's fiscal year end. If a complete cost report is not received within 150 days after the end of the provider's fiscal year, DMAS or its designee shall take action in accordance with its policies to [ assure ensure ] that an overpayment is not being made. All cost reports shall be reviewed and reconciled to final costs within 180 days of the receipt of a completed cost report. The cost report will be judged complete when DMAS has all of the following:

1. Mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký đã điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Đối với các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014, dịch vụ bệnh viện ngoại trú, bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm dịch vụ xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

c. Giới hạn chi phí cho phép. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 2003, việc hoàn trả cho các bệnh viện Loại Hai đối với các dịch vụ ngoại trú sẽ được thực hiện theo các tỷ lệ phần trăm khác nhau như đã nêu trong các tiểu mục 1 c (1) và 1 c (2) của tiểu mục này về chi phí được phép, với chi phí được xác định theo quy định tại các tiểu mục A, B và C của phần này. Đối với các bệnh viện có năm tài chính không bắt đầu vào ngày 1 tháng 7, chi phí ngoại trú, cả chi phí hoạt động và chi phí vốn, cho năm tài chính đang diễn ra vào ngày đó sẽ được phân bổ giữa khoảng thời gian trước và khoảng thời gian sau ngày đó, dựa trên số tháng dương lịch trong kỳ báo cáo chi phí, rơi vào trước và sau ngày đó.

(1) Bệnh viện loại Một.

[ (a) Effective July 1, 2003, through June 30, 2010, hospital outpatient operating reimbursement shall be at 94.2% of allowable cost and capital reimbursement shall be at 90% of allowable cost.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) ] Effective July 1, 2011, hospital outpatient operating reimbursement shall be at 90.2% of allowable cost and capital reimbursement shall be at 86% of allowable cost.

(2) Bệnh viện loại Hai.

[ (a) Effective July 1, 2003, through June 30, 2010, hospital outpatient operating and capital reimbursement shall be 80% of allowable cost.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) ] Effective July 1, 2011, hospital outpatient operating and capital reimbursement shall be 76% of allowable cost.

d. Báo cáo chi phí cuối cùng có năm tài chính kết thúc vào hoặc sau ngày 31 tháng 12, 2013, sẽ được sử dụng để hoàn trả cho các ngày cung cấp dịch vụ đến hết ngày 31 tháng 12, 2013, dựa trên phần này. Việc hoàn trả sẽ dựa trên các khoản phí được báo cáo cho các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014. Việc thanh toán sẽ dựa trên bốn tháng kể từ khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ được thanh toán sau thời hạn báo cáo chi phí sẽ không được giải quyết.

e. Payment for direct medical education costs of nursing schools, paramedical programs, and graduate medical education for interns and residents.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Các cơ quan phục hồi chức năng hoặc phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

a. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các hội đồng dịch vụ cộng đồng hoặc các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

3. Thanh toán bổ sung cho các bệnh viện loại Một cho các dịch vụ ngoại trú.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ được nêu ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang, DMAS thực hiện các khoản thanh toán bổ sung cho các bệnh viện đủ điều kiện do chính quyền tiểu bang sở hữu hoặc điều hành đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho các thành viên Medicare vào hoặc sau tháng 7 1, 2010. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện phải là một phần của hệ thống y tế học thuật của tiểu bang hoặc một phần của hệ thống y tế học thuật hoạt động theo cơ quan có thẩm quyền của tiểu bang.

b. Số tiền thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ bằng với mức chênh lệch giữa tổng chi phí được phép và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ dựa trên quyết toán chi phí.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo mục này sẽ được thực hiện khi quyết toán báo cáo chi phí.

4. Thanh toán bổ sung cho các đối tác bệnh viện tư nhân của bệnh viện loại Một. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 25 tháng 10, 2011, các khoản thanh toán bổ sung hàng quý sẽ được cấp cho các bệnh viện tư nhân đủ điều kiện đối với các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Các khoản thanh toán bổ sung hàng quý này sẽ chấm dứt đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày có hiệu lực của các sửa đổi Kế hoạch Tiểu bang cho phép tăng khoản thanh toán cho các bệnh viện đủ điều kiện từ Quỹ Đánh giá Tỷ lệ Nhà cung cấp Dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe được thành lập theo § 32.1-331.02 của Bộ luật Virginia và được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid chấp thuận.

Một. Để đủ điều kiện nhận khoản thanh toán bổ sung, bệnh viện hiện phải được đăng ký là nhà cung cấp Medicaid của Virginia và phải thuộc sở hữu hoặc được điều hành bởi một tổ chức tư nhân mà bệnh viện Loại Một không nắm giữ cổ phần đa số.

b. Phương pháp hoàn trả.

(1) Bệnh viện không tham gia chương trình bệnh viện chia sẻ không cân xứng (DSH) của Medicaid sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính; hoặc

(b) $1,894 per Medicaid outpatient visit for state plan rate year 2012. For future state plan rate years, this number shall be adjusted by inflation based on the Virginia moving average values as compiled and published by Global Insight (or its successor) under contract with [ the department DMAS ].

(2) Các bệnh viện tham gia chương trình DSH sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung hàng quý cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp trong quý. Mỗi lần phân phối thanh toán theo quý phải được thực hiện không quá hai năm sau năm bệnh viện đủ điều kiện phát sinh quyền lợi. Các khoản thanh toán bổ sung hàng năm trong một năm tài chính sẽ là khoản nhỏ hơn trong số:

(a) Sự khác biệt giữa các khoản phí Medicaid ngoại trú được thanh toán tại mỗi bệnh viện đủ điều kiện và các khoản thanh toán Medicaid mà bệnh viện nhận được cho các dịch vụ được xử lý cho các cá nhân Medicaid trả phí cho dịch vụ trong năm tài chính;

(b) $1,894 per Medicaid outpatient visit for state plan rate year 2012. For future state plan rate years, this number shall be adjusted by inflation based on the Virginia moving average values as compiled and published by Global Insight (or its successor) under contract with [ the department DMAS ]; or

(c) Sự khác biệt giữa giới hạn được tính theo § 1923(g) của Đạo luật An sinh Xã hội và khoản thanh toán DSH của bệnh viện cho kỳ thanh toán áp dụng.

c. Giới hạn. Tổng số tiền thanh toán tối đa cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện trong nhóm này sẽ không vượt quá giới hạn thanh toán tối đa có sẵn cho mỗi năm tài chính của tiểu bang.

5. Thanh toán bổ sung cho bệnh nhân ngoại trú tại các bệnh viện ngoài công lập. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2018, các khoản thanh toán bổ sung sẽ được cấp cho các bệnh viện đủ điều kiện không thuộc sở hữu của chính quyền tiểu bang đối với các dịch vụ ngoại trú dành cho bệnh nhân Medicaid.

a. Các bệnh viện đủ điều kiện là các bệnh viện cấp cứu không thuộc sở hữu của chính quyền nhà nước.

b. Khoản thanh toán bổ sung sẽ bằng tổng số tiền thanh toán viện phí ngoại trú nhân với tỷ lệ chênh lệch giới hạn thanh toán trên (UPL).

(1) Tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm là tỷ lệ phần trăm được tính toán trong đó tử số là sự khác biệt đối với mỗi bệnh viện đủ điều kiện giữa ước tính hợp lý về số tiền sẽ được thanh toán theo nguyên tắc thanh toán của Medicare cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid, được tính toán theo 42 CFR 447.321, và số tiền Medicaid đã trả cho các dịch vụ đó, và mẫu số là các khoản thanh toán yêu cầu Medicaid cho tất cả các bệnh viện đủ điều kiện cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid trong cùng năm được sử dụng trong tử số.

(2) Tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm sẽ được tính toán hàng năm cho mỗi bệnh viện bằng cách sử dụng năm gần nhất có sẵn dữ liệu toàn diện hàng năm và được điều chỉnh theo năm tài chính của tiểu bang mà khoản thanh toán sẽ được thực hiện.

6. Thanh toán theo quý. Sau khi kết thúc mỗi quý, bắt đầu từ quý 1, 2018 tháng 7 đến quý 30, 2018 tháng 9, mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ nhận được khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ ngoại trú đã thanh toán trong quý trước. Các khoản thanh toán bổ sung cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện trong mỗi quý sẽ được tính bằng cách nhân các khoản thanh toán bệnh viện ngoại trú Medicaid được trả trong quý đó với tỷ lệ chênh lệch UPL hàng năm cho mỗi bệnh viện.

7. Supplemental outpatient payments for private acute care hospitals. Starting October 1, 2018, supplemental payments will be issued to qualifying private hospitals for outpatient services provided to Medicaid patients.

a. Definitions. See definitions in 12VAC30-70-429.

b. Qualifying criteria. Qualifying hospitals are all in-state private acute care hospitals, excluding public hospitals, freestanding psychiatric and rehabilitation hospitals, children's hospitals, long-stay hospitals, long-term acute care hospitals, and critical access hospitals. A qualifying hospital is the same as a "covered hospital" in § 32.1-331.02 of the Code of Virginia.

c. Reimbursement methodology. The supplemental payment shall equal outpatient hospital claim payments times the UPL gap percentage.

(1) The UPL gap percentage is the percentage calculated where the numerator is the UPL gap for outpatient services for private hospitals and the denominator is Medicaid claim payments to all qualifying hospitals for outpatient hospital services provided to Medicaid patients in the same year used in the numerator.

(2) The UPL gap percentage will be calculated annually.

d. Quarterly payments. After the close of each quarter, beginning with the quarter ending December 31, 2018, each qualifying hospital shall receive supplemental payments for the outpatient services paid during that quarter. The supplemental payments for each qualifying hospital for each quarter shall be calculated based on the Medicaid outpatient hospital payments paid in that quarter multiplied by the UPL gap percentage.

A. Authority. The Department of Medical Assistance Services (DMAS) is authorized to levy a [ Health Care Coverage Assessment health care coverage assessment ] and a [ Health Care Provider Payment Rate Assessment health care provider payment rate assessment ] upon private acute care hospitals operating in Virginia in accordance with §§ 32.1-331.01 and 32.1-331.02 of the Code of Virginia and §§ 3-5.15, 3-5.16, and 4-14 as revised by the 2019 [ and subsequent ] Appropriation [ Act Acts ].

B. Definitions. The following words and terms when used in this section shall have the following meanings unless otherwise stated:

[ "Coverage assessment amount" means the nonfederal share of the full cost of expanded Medicaid coverage times a multiplier determined by the General Assembly and published on the DMAS website at https://www.dmas.virginia.gov/for-providers/rates-and-rate-setting/. Effective July 1, 2021, the multiplier rate is 1.02.

"Coverage assessment percentage" means the coverage assessment amount divided by the total private acute care hospital net patient revenue. ]

"Covered hospital" means any in-state private acute care hospital other than a hospital classified as a public hospital, freestanding psychiatric and rehabilitation hospital, children's hospital, long-stay hospital, long-term acute care hospital, or critical access hospital.

"Full cost of expanded Medicaid coverage" means (i) any and all Medicaid expenditures related to individuals eligible for Medicaid pursuant to 42 USC 1396d(y)(1) (2010) of the Patient Protection and Affordable Care Act, including any federal actions or repayments and (ii) all administrative costs associated with providing coverage, which includes the costs of administering the provisions of the 1115 waiver, and collecting the coverage assessment.

"Managed care organization," "MCO," or "Medicaid MCO" means an entity that meets the participation and solvency criteria defined in 42 CFR Part 438 and has an executed contractual agreement with DMAS to provide services covered under a mandatory managed care program.

"Managed care organization hospital payment gap" means the difference between the amount included in the capitation rates for inpatient and outpatient services for the contract year based on historical paid claims and the amount that would be [ included paid ] when the projected hospital services furnished by private acute care hospitals operating in Virginia are priced for the contract year equivalent to the [ fee-for-service upper payment limit subject to CMS approval maximum managed care directed payment amount allowed by the Centers for Medicare and Medicaid Services ] under 42 CFR 438.6(c). The managed care organization hospital payment gap shall be updated annually for each contract year.

"Managed care organization supplemental hospital capitation payment adjustment" means the additional amount added to Medicaid MCO capitation rates to pay the Medicaid managed care organization hospital payment gap to qualifying private acute care hospitals for services to Medicaid recipients.

"Net patient service revenue" means the amount each hospital reported in the most recent Virginia Health Information Hospital Detail Report [ as of December 15 of each year ] excluding any nonhospital revenue that meets the requirements in subsection C of this section.

[ "Newly eligible individual" means an individual described in 42 USC § 1396a(a)(10)(A)(i)(VIII). ]

"Private acute care hospital" means acute care hospitals, excluding public hospitals, freestanding psychiatric and rehabilitation hospitals, children's hospitals, long-stay hospitals, long-term acute care hospitals, and critical access hospitals.

[ "Provider payment rate costs" means the upper payment limit gap and the managed care organization hospital payment gap.

"Private acute care hospital enhanced payments" means payments made to (i) fund an increase in inpatient and outpatient payment rates paid to private acute care hospitals operating in Virginia up to the upper payment limit gap and (ii) fill the managed care organization hospital payment gap for care provided to recipients of medical assistance services. ]

"Upper payment limit" means the limit on payment for inpatient services for recipients of medical assistance established in accordance with 42 CFR 447.272 and on payment for outpatient services for recipients of medical assistance pursuant to 42 CFR 447.321 for private hospitals. This limit applies only to fee-for-service claims.

"Upper payment limit gap" means the difference between the amount of the private acute care hospital upper payment limits estimated for the State Plan rate year using the latest available cost report data and the amount estimated that would otherwise be paid for that same State Plan rate year pursuant to the State Plan for inpatient and outpatient services. The supplemental payment methodology from the Health Care Provider Payment Rate Fund to qualifying hospitals for inpatient services is described in 12VAC30-70-429 and for outpatient services is described in 12VAC30-80-20. The upper payment limit gap shall be updated annually for each State Plan rate year.

C. Nonhospital revenue that should be excluded from a hospital's net patient service revenue as reported to the Virginia Health Information (VHI) Hospital Detail Report must be reported to DMAS by April 1 of each year. The hospital's chief financial officer must certify any changes to the data reported to VHI.

D. Health care coverage assessment. Private acute care hospitals operating in Virginia shall [ pay make ] a provider coverage assessment [ payment ]  beginning on or after October 1, 2018.

1. DMAS will calculate each hospital's coverage assessment [ payment ] by multiplying the coverage assessment percentage times [ each hospital's ]  net patient service revenue.

2. The coverage assessment percentage is calculated [ as quarterly by dividing ] (i) [ 1.08 times the nonfederal share of the full cost of expanded Medicaid coverage for newly eligible individuals under 42 USC § 1396d(y)(1) (as inserted by § 2001 of the Patient Protection and Affordable Care Act (P.L. 111-148 as amended by P.L. 111-152)) divided the coverage assessment amount ] by (ii) the total net patient service revenue for hospitals subject to the assessment. [ The coverage assessment amount used in the quarterly calculation of the coverage assessment percentage shall include a reconciliation of the Health Care Coverage Assessment Fund prescribed in subdivision D 4 of this section and subtract all prior quarterly coverage assessments paid for that fiscal year before dividing the remainder by the remaining quarters in the fiscal year. ] 

3. DMAS shall, at a minimum, update the coverage assessment amount [ to be effective on January 1 of each year. DMAS is further authorized to update the coverage assessment amount on a quarterly basis whenever the full cost of expanded Medicaid coverage is updated in subdivision D 4 of this section or when necessary ] to ensure [ the total coverage assessment ] amounts are sufficient to cover the full cost of expanded Medicaid coverage [ for the state fiscal year ] based on the latest estimate [ of the coverage assessment amount ]. Hospitals shall be given no less than [ 30 days' a 15-day ] notice prior to [ the beginning of the quarter with associated calculations supporting the ] change in [ their the hospital's ] coverage assessment amount [ and shall be provided with associated calculations ]. Prior to any change to the coverage assessment amount, DMAS shall perform and incorporate a reconciliation of the Health Care Coverage Assessment Fund [ through the most recent complete quarter ]. Any estimated excess or shortfall of revenue [ since the previous reconciliation ] shall be deducted from or added to the [ full cost of expanded Medicaid coverage for the updated ] coverage assessment amount.

4. The full cost of expanded Medicaid coverage shall be updated (i) on November 1 of each year based on the official Medicaid forecast and latest administrative cost estimates developed by DMAS; (ii) no more than 30 days after the enactment of any Appropriation Act to reflect policy changes adopted by the latest session of the General Assembly; and (iii) on March 1 of any year in which DMAS estimates that the most recent [ non-federal nonfederal ] share of the full cost of expanded Medicaid coverage multiplied by [ 1.08 a multiplier determined by the General Assembly ] will be insufficient to pay all expenses for the full cost of expanded Medicaid coverage.

5. The coverage assessment shall be used only to cover the nonfederal share of the full cost of expanded Medicaid coverage.

6. Hospitals subject to the coverage assessment shall make quarterly payments to DMAS equal to 25% of the [ hospital's ] annual coverage assessment amount. The assessment payments are due not later than the first day of each quarter. In the first year, the first coverage assessment payment shall be due on or after October 1, 2018. Hospitals that fail to make the coverage assessment payments within 30 days of the due date shall incur a 5.0% penalty that shall be deposited into the Virginia Health Care Fund. Any unpaid coverage assessment or penalty will be considered a debt to the Commonwealth, and DMAS is authorized to recover it as such.

E. Health care provider payment rate assessment. Private acute care hospitals operating in Virginia shall pay a provider payment rate assessment beginning on or after October 1, 2018.

Proceeds from the provider payment rate assessment shall be disbursed to fund an increase in inpatient and outpatient payment rates paid to private acute care hospitals operating in Virginia up to the upper payment limit and the managed care organization hospital payment gap for care provided to recipients of [ Virginia ] medical assistance services.

1. DMAS will calculate each hospital's payment rate assessment by multiplying the payment rate assessment percentage times net patient service revenue.

2. The payment rate assessment percentage for covered hospitals will be calculated as [ (i) 1.08 a percentage determined by the General Assembly and published on the DMAS website at: https://dmas.virginia.gov/media/3553/coverage-assessment-multiplier.docx times ] the nonfederal share of funding [ of ] the [ upper payment limit gap and the managed care organization hospital payment gap private acute care hospital enhanced payments ] divided by [ (ii) ] the total net patient service revenue for [ covered qualifying ] hospitals.

3. DMAS is authorized to update the payment rate assessment amount on a quarterly basis to ensure amounts are sufficient to cover the full cost of the private acute care hospital enhanced payments [ for the calendar quarter ] based on the [ latest estimate department's quarterly claims and encounter data ]. Hospitals shall be given no less than [ 30 days a 15-day ] prior notice of the new assessment amount and be provided with calculations. Prior to any change to the payment rate assessment amount, DMAS shall perform and incorporate a reconciliation of the Health Care Provider Payment Rate Assessment Fund. Any estimated excess or shortfall of revenue since the previous reconciliation shall be deducted from or added to the calculation of the private acute care hospital enhanced payments.

4. As part of the development of the managed care capitation rates, DMAS shall calculate a managed care organization supplemental hospital capitation payment adjustment. This is a distinct additional amount added to Medicaid MCO capitation rates to pay the managed care organization hospital payment gap as supplemental payments to covered private acute care hospitals operating in Virginia for services to [ Virginia ] Medicaid recipients. [ DMAS shall make available quarterly a report of the additional capitation payments that are made to each MCO. ]

5. [ Hospitals subject to the assessment shall make quarterly payments to DMAS equal to 25% of the annual provider payment rate assessment amount. ] The [ payment rate ] assessment payments are due not later than [ the first day of each quarter August 15, November 15, February 15, and May 15 of each state fiscal year ]. In the first year, the first [ payment rate ] assessment payment shall be due on or after October 1, 2018. Hospitals that fail to make the [ payment rate ] assessment payments [ within 30 days of on or before ] the due date shall incur a 5.0% penalty that shall be deposited into the Virginia Health Care Fund. Any unpaid [ payment rate ] assessment or penalty will be considered a debt to the Commonwealth, and DMAS is authorized to recover it as such.

F. Collection of the assessments. DMAS is responsible for collecting the assessments.

1. All revenue from the coverage assessment, excluding penalties shall be deposited into a special nonreverting fund to be known as the Health Care Coverage Assessment Fund pursuant to § 32.1-331.01 of the Code of Virginia. Proceeds from the Health Care Coverage Assessment Fund shall not be used for any other purpose than to cover the nonfederal share of the full cost of [ enhanced expanded ] Medicaid coverage.

2. All revenue from the provider payment rate assessment, excluding penalties, shall be deposited into a special nonreverting fund to be known as the Health Care Provider Payment Rate Assessment Fund pursuant to § 32.1-331.02 of the Code of Virginia. Proceeds from the Health Care Provider Payment Rate Assessment Fund shall not be used for any other purpose than to fund an increase in inpatient and outpatient payment rates paid to private acute care hospitals operating in Virginia up to the private hospital upper payment limit or managed care organization hospital payment gap for care provided to recipients of medical assistance services and the administrative costs of collecting the assessment and of implementing and operating the associated payment rate actions.

[ 3. DMAS will submit reports as required by the Appropriations Act. The reports will include, for the most recently completed state fiscal year, the revenue collected from each assessment, expenditures for purposes covered by each assessment, and the year-end assessment balances in each special nonreverting fund. The report shall include a complete and itemized list of all administrative costs included in the coverage assessment. ]

G. Appeal. A covered hospital may appeal a DMAS action that falls within the definition of agency action under the Virginia Administrative Process Act (§ 2.2-4000 et seq. of the Code of Virginia), including DMAS's interpretation and application of assessment methodologies. The assessment methodologies cannot be appealed.

1. Appeals will be conducted in accordance with the provider appeal regulations [ (12VAC30-20) (12VAC30-20-500 et seq.) ].

2. A covered hospital shall be considered a provider for purposes of the appeal procedures set forth in the provider appeal regulations.