12VAC30-30-20. Các nhóm tùy chọn khác ngoài nhóm có nhu cầu y tế.

Cơ quan theo Tiêu đề IV A xác định điều kiện đủ để được hưởng các dịch vụ theo Tiêu đề XIX.

1. Người chăm sóc và phụ nữ mang thai đáp ứng các yêu cầu về thu nhập và nguồn lực của AFDC nhưng không nhận được trợ cấp tiền mặt.

2. Những cá nhân đủ điều kiện nhận AFDC, SSI hoặc khoản trợ cấp tùy chọn của tiểu bang như được quy định trong 42 CFR 435.230, nếu họ không ở trong cơ sở y tế.

3. A group or groups of individuals who would be eligible for Medicaid under the plan if they were in a NF or an ICF/MR, who but for the provision of home and community-based services under a waiver granted under 42 CFR Part 441, Subpart G would require institutionalization, and who will receive home and community-based services under the waiver. The group or groups covered are listed in the waiver request. This option is effective on the effective date of the state's § 1915(c) waiver under which this group(s) is covered. In the event an existing § 1915(c) waiver is amended to cover this group(s), this option is effective on the effective date of the amendment.

4. Những cá nhân đủ điều kiện hưởng Medicaid theo kế hoạch nếu họ ở trong một cơ sở y tế, những người mắc bệnh nan y và những người nhận được dịch vụ chăm sóc cuối đời theo sự lựa chọn tự nguyện được mô tả trong § 1905(o) của Đạo luật.

5. The state does not cover all individuals who are not described in § 1902(a)(10)(A)(i) of the Act, who meet the income and resource requirements of the AFDC state plan and who are under the age of 21. The state does cover reasonable classifications of these individuals as follows:

a. Các cá nhân mà cơ quan công quyền đảm nhận toàn bộ hoặc một phần trách nhiệm tài chính và là những người:

(1) Trong các gia đình nuôi dưỡng (và dưới độ tuổi 21).

(2) Tại các cơ sở tư nhân (và dưới độ tuổi 21).

(3) Ngoài nhóm theo các phân mục 5 a (1) và (2) của phần này, các cá nhân được các cơ quan phi lợi nhuận tư nhân đưa vào các nhà nuôi dưỡng hoặc các tổ chức tư nhân (và dưới độ tuổi 21).

b. Cá nhân trong trường hợp nhận con nuôi được cơ quan công quyền trợ cấp toàn bộ hoặc một phần (dưới độ tuổi 21).

c. Những cá nhân trong NF (dưới độ tuổi 21). Các dịch vụ NF được cung cấp theo kế hoạch này.

d. Ngoài nhóm thuộc tiểu mục 5 c của phần này, các cá nhân trong ICF/MR (dưới độ tuổi 21).

6. Trẻ em có thỏa thuận hỗ trợ nhận con nuôi của tiểu bang (ngoại trừ theo Quy định IV-E của Đạo luật), theo quyết định của cơ quan nhận con nuôi của tiểu bang, không thể được nhận con nuôi nếu không có hỗ trợ y tế vì trẻ có nhu cầu chăm sóc đặc biệt về y tế hoặc phục hồi chức năng, và trước khi thực hiện thỏa thuận:

a. Đủ điều kiện hưởng Medicaid theo chương trình Medicaid được tiểu bang phê duyệt; hoặc

b. Sẽ đủ điều kiện nhận Medicaid nếu các tiêu chuẩn và phương pháp của chương trình chăm sóc nuôi dưỡng theo Tiêu đề IV-E được áp dụng thay vì các tiêu chuẩn và phương pháp của AFDC.

Nhà nước bảo vệ những cá nhân dưới độ tuổi 21.

7. Section 1902(f) states and SSI criteria states without agreements under §§ 1616 and 1634 of the Act.

Các nhóm cá nhân sau đây nhận được khoản thanh toán bổ sung của tiểu bang theo chương trình thanh toán bổ sung tùy chọn được tiểu bang chấp thuận đáp ứng các điều kiện sau. Phần bổ sung là:

a. Dựa trên nhu cầu và được trả bằng tiền mặt một cách thường xuyên.

b. Bằng mức chênh lệch giữa thu nhập tính được của cá nhân và mức thu nhập chuẩn được sử dụng để xác định điều kiện hưởng trợ cấp.

c. Có sẵn cho tất cả cá nhân trong mỗi phân loại và có sẵn trên toàn tiểu bang.

d. Trả cho một hoặc nhiều nhóm cá nhân sau đây:

(1) Người cao tuổi trong các cơ sở chăm sóc tại nhà hoặc các cơ sở sinh hoạt tập thể khác theo định nghĩa của SSI.

(2) Những cá nhân mù trong các cơ sở lưu trú hoặc các cơ sở sinh hoạt tập thể khác theo định nghĩa của SSI.

(3) Những cá nhân khuyết tật trong các cơ sở lưu trú hoặc các cơ sở sinh hoạt tập thể khác theo định nghĩa của SSI.

(4) Các cá nhân nhận được khoản trợ cấp bổ sung tùy chọn do tiểu bang quản lý đáp ứng các điều kiện được chỉ định trong 42 CFR 435.230.

Mức phụ cấp thay đổi tùy theo mức thu nhập ở từng khu vực chính trị dựa trên sự chênh lệch về chi phí sinh hoạt.

Các tiêu chuẩn cho các khoản thanh toán bổ sung tùy chọn của tiểu bang được liệt kê trong 12VAC30-40-250.

8. Những cá nhân ở trong các cơ sở ít nhất 30 ngày liên tục và đủ điều kiện theo mức thu nhập đặc biệt. Tính đủ điều kiện bắt đầu vào ngày đầu tiên của giai đoạn 30ngày. Những cá nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn thu nhập được quy định trong 12VAC30-40-220.

Nhà nước bảo vệ tất cả các cá nhân như đã mô tả ở trên.

9. Individuals who are 65 years of age or older or who are disabled as determined under § 1614(a)(3) of the Act, whose income does not exceed the income level specified in 12VAC30-40-220 for a family of the same size, and whose resources do not exceed the maximum amount allowed under SSI.

10. Những cá nhân được yêu cầu đăng ký các chương trình bảo hiểm y tế nhóm tiết kiệm chi phí của công ty vẫn đủ điều kiện để đăng ký trong thời gian tối thiểu là một tháng.

11. Phụ nữ đã được sàng lọc ung thư vú hoặc ung thư cổ tử cung theo Chương trình phát hiện sớm ung thư vú và ung thư cổ tử cung của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh được thành lập theo Quy định XV của Đạo luật dịch vụ y tế công cộng theo § 1504 của Đạo luật và cần điều trị ung thư vú hoặc ung thư cổ tử cung, bao gồm cả tình trạng tiền ung thư ở vú hoặc cổ tử cung. Những phụ nữ này không được bảo hiểm theo phạm vi bảo hiểm đáng tin cậy, theo định nghĩa tại § 2701(c) của Đạo luật Dịch vụ Y tế Công cộng, không đủ điều kiện để được hưởng Medicaid theo bất kỳ nhóm đủ điều kiện bắt buộc nào về nhu cầu theo danh mục và chưa đến tuổi 65.

12. Individuals who may qualify for the Medicaid Buy-In program under § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) of the Social Security Act (Ticket to Work Act) [ , ] if they meet the requirements for the 80% eligibility group described in 12VAC30-40-220, as well as the requirements described in 12VAC30-40-105 and 12VAC30-110-1500.

12VAC30-40-105 [ . ] Financial eligibility.

Working Individuals with Disabilities; Basic Coverage Group (Ticket to Work and Work Incentive Improvement Act (TWWIIA)).

The following standards and methods shall be applied in determining financial eligibility:

1. The agency applies the following income and resource standards to applicants of this program:

a. The individual's total countable income shall not exceed 80% of the current federal poverty income guidelines; [ and ]

b. The individual's total countable assets shall not exceed $2,000.

2. Income methodologies. In determining whether an individual meets the income standard described in subdivision 1 of this section, the agency uses more liberal income methodologies than the SSI program as further described in 12VAC30-40-280.

3. Resource methodologies. The agency uses resource methodologies in addition to any indicated in subdivisions 1 and 2 of this section that are more liberal than those used by the SSI program as described in 12VAC30-40-290.

12VAC30-40-280. Thu nhập tự do hơn không được quan tâm.

A. For children covered under §§ 1902(a)(10)(A)(i)(III) and 1905(n) of the Social Security Act, the Commonwealth of Virginia will disregard one dollar plus an amount equal to the difference between 100% of the AFDC payment standard for the same family size and 100% of the federal poverty level for the same family size as updated annually in the Federal Register.

B. Đối với các trường hợp liên quan đến ADC, cả về mặt chuyên môn và y tế, bất kỳ cá nhân hoặc gia đình nào nộp đơn xin hoặc nhận hỗ trợ sẽ được miễn trừ thu nhập theo Đạo luật (§§ 1902(a)(10)(A)(i)(III), (IV), (VI), (VII); §§ 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), (IX); § 1902(a)(10)(C)(i)(III)). Bất kỳ khoản lãi nào kiếm được từ một tài khoản tiết kiệm hoặc đầu tư có lãi trên mỗi đơn vị hỗ trợ không vượt quá $5,000, nếu người nộp đơn, người nộp đơn, người nhận hoặc những người nhận chỉ định rằng tài khoản được dành riêng cho các mục đích liên quan đến khả năng tự túc, sẽ được miễn khi xác định đủ điều kiện nhận hỗ trợ y tế miễn là tiền và lãi vẫn được gửi trong tài khoản. Đối với mục đích của phần này, "các mục đích liên quan đến khả năng tự cung tự cấp" bao gồm nhưng không giới hạn ở (i) trả học phí, sách vở và các chi phí phát sinh tại bất kỳ trường tiểu học, trung học, trường dạy nghề, hoặc bất kỳ trường cao đẳng hay đại học nào; (ii) để trả trước cho nơi cư trú chính; hoặc (iii) để thành lập một hoạt động thương mại do một thành viên của đơn vị hỗ trợ Medicaid sở hữu.

C. Đối với nhóm được mô tả trong §§ 1902(a)(10)(A)(i)(VII) và 1902(l)(1)(D), thu nhập ở mức chênh lệch giữa 100% và 133% mức nghèo liên bang (được sửa đổi hàng năm trong Sổ đăng ký Liên bang) sẽ bị bỏ qua.

D. Đối với người già, người mù và người khuyết tật, cả những người có nhu cầu về mặt y tế và theo danh mục, ngoại trừ nhóm cá nhân được chăm sóc tại cơ sở có mức thu nhập đặc biệt, Commonwealth of Virginia sẽ bỏ qua giá trị của hỗ trợ và bảo dưỡng bằng hiện vật khi xác định điều kiện đủ tư cách. Hỗ trợ và duy trì bằng hiện vật có nghĩa là thức ăn, quần áo, nơi ở hoặc bất kỳ sự kết hợp nào trong số này được cung cấp cho một cá nhân.

E. Đối với tất cả trẻ em có nhu cầu đặc biệt và nhu cầu y tế được bảo hiểm theo nhóm gia đình và trẻ em được bảo hiểm, (§§ 1902(a)(10)(A)(i)(I), 1902(a)(10)(A)(i)(III), 1902(a)(10)(A)(i)(VI), 1902(a)(10)(A)(i)(VII), 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), 1902(a)(10)(C)(ii)(I) và 1905(n) của Đạo luật), Khối thịnh vượng chung sẽ bỏ qua tất cả thu nhập kiếm được của trẻ em dưới 19 tuổi là sinh viên.

F. Đối với tất cả các cá nhân có nhu cầu theo danh mục và nhu cầu y tế được bảo hiểm theo nhóm gia đình và trẻ em được bảo 1902(§§ 1902(a)(10)(A)(i)(I), 1902(a)(10)(A)(i)(III),10(a)( )(A)(i)(IV), 1902(a)(10)(A)(i)(V), 1902(a)(10)(A)(i)(VI), 1902(a)(10)(A)(i)(VII), 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), 1902(a)(10)(C)(ii)(I) và 1905(n) của Đạo luật), Khối thịnh vượng chung sẽ bỏ qua giá trị thị trường hợp lý của tất cả hỗ trợ và duy trì bằng hiện vật dưới dạng thu nhập khi xác định điều kiện tài chính. Hỗ trợ và duy trì bằng hiện vật có nghĩa là thức ăn, quần áo hoặc nơi ở hoặc bất kỳ sự kết hợp nào trong số này được cung cấp cho một cá nhân.

G. Working individuals with disabilities eligible for assistance under § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) of the Act who wish to increase their earnings while maintaining eligibility for Medicaid must establish Work Incentive (WIN) accounts (see 12VAC30-40-290). The Commonwealth shall disregard earned income up to 200% of the federal poverty level for workers with disabilities eligible for assistance under § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) of the Act. To be eligible for this earned income disregard, the income is subject to the following provisions:

1. Only earnings that are deposited into a Work Incentive (WIN) account can be disregarded for eligibility purposes.

2. All funds deposited and their source will be identified and registered with the department, for which prior approval has been obtained from the department, and for which the owner authorizes regular monitoring and/or reporting of these earnings and other information deemed necessary by the department for the proper administration of this provision.

3. A spouse's income will not be deemed to the applicant when determining whether or not the individual meets the financial eligibility requirements for eligibility under this section.

[ G. H. ] For aged, blind and disabled individuals, both categorically and medically needy, with the exception of the special income level group of institutionalized individuals, the Commonwealth of Virginia shall disregard the value of income derived from temporary employment with the United States Census Bureau for a decennial census.

[ H. I. ] For all categorically needy and medically needy individuals covered under the family and children covered groups (§§ 1902(a)(10)(A)(i)(I), 1902(a)(10)(A)(i)(III), 1902(a)(10)(A)(i)(IV), 1902(a)(10)(A)(i)(V), 1902(a)(10)(A)(i)(VI), 1902(a)(10)(A)(i)(VII), 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), 1902(a)(10)(C)(ii)(I) and 1905(n) of the Act), the Commonwealth will disregard income derived from the temporary employment with the United States Census Bureau for a decennial census.

12VAC30-40-290. Các phương pháp xử lý tài nguyên tự do hơn theo § 1902(r)(2) của Đạo luật: § 1902(f) nêu rõ.

A. Nguồn lực để trang trải chi phí chôn cất. Các nguồn lực dành riêng để trang trải chi phí mai táng của người nộp đơn/người nhận hoặc vợ/chồng của cá nhân đó không được tính vào tài sản có thể tính được. Khi xác định điều kiện đủ để được hưởng trợ cấp cho cá nhân, số tiền không vượt quá $3,500 đối với cá nhân và số tiền không vượt quá $3,500 đối với vợ/chồng của cá nhân đó sẽ bị loại khỏi các nguồn lực có thể tính được khi các nguồn lực đó đã được dành riêng để trang trải chi phí mai táng cho cá nhân hoặc vợ/chồng của cá nhân đó. Số tiền bị bỏ qua sẽ được giảm đi:

1. Giá trị thực của bảo hiểm nhân thọ đối với cuộc sống của một cá nhân do cá nhân đó hoặc vợ/chồng của người đó sở hữu nếu giá trị hoàn lại tiền mặt của các hợp đồng bảo hiểm đó đã bị loại trừ khỏi các nguồn có thể tính được; và

2. Số tiền của bất kỳ quỹ tín thác, hợp đồng hoặc thỏa thuận nào khác có thể hủy ngang hoặc không thể hủy ngang được chỉ định cụ thể nhằm mục đích trang trải chi phí mai táng của cá nhân hoặc vợ/chồng của người đó.

B. Đất nghĩa trang. Các lô đất nghĩa trang không được tính là tài nguyên bất kể số lượng sở hữu.

C. Quyền sống. Quyền sở hữu bất động sản trọn đời không được coi là nguồn lực. Việc mua quyền sở hữu nhà ở của người khác phải tuân theo các quy định về chuyển nhượng tài sản. Xem 12VAC30-40-300.

D. Nỗ lực bán hợp lý.

1. Đối với mục đích của phần này, "giá trị thị trường hiện tại" được định nghĩa là giá trị đánh thuế hiện tại. Nếu bất động sản được niêm yết bởi một nhà môi giới bất động sản, thì nhà môi giới có thể niêm yết nó ở mức giá cao hơn giá trị đánh thuế. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, giá niêm yết của nhà môi giới không được vượt quá 150% giá trị được thẩm định.

2. Một nỗ lực hợp lý để bán được coi là đã được thực hiện:

Một. Tính đến ngày bất động sản phải tuân theo thỏa thuận niêm yết của nhà môi giới nếu:

(1) Nó được niêm yết ở mức giá theo giá trị thị trường hiện tại; và

(2) Người môi giới bất động sản niêm yết xác minh rằng bất động sản khó có thể bán được trong vòng 90 ngày kể từ ngày niêm yết do các trường hợp cụ thể liên quan (ví dụ: quyền lợi phân đoạn của chủ sở hữu; hạn chế về quy hoạch; địa hình xấu; không có mặt tiền đường hoặc lối vào; không có cải tiến; mây mù trên quyền sở hữu, quyền đi lại hoặc quyền lợi đi lại; điều kiện thị trường địa phương); hoặc

b. Khi có ít nhất hai nhà môi giới bất động sản từ chối niêm yết bất động sản. Lý do từ chối phải là do tài sản không thể bán được theo giá thị trường hiện tại. Các lý do từ chối khác không đủ; hoặc

c. Khi người nộp đơn đã tự mình quảng cáo bất động sản của mình ở mức giá thị trường hiện tại hoặc thấp hơn trong 90 ngày bằng cách sử dụng biển báo "Bán bởi chủ sở hữu" đặt trên bất động sản và bằng các nỗ lực hợp lý khác, chẳng hạn như quảng cáo trên báo hoặc các cuộc thăm dò hợp lý với tất cả các chủ đất liền kề hoặc những người mua tiềm năng khác có nhu cầu.

3. Bất chấp thực tế là người nhận đã nỗ lực hợp lý để bán tài sản nhưng không bán được, và mặc dù người nhận đã đủ điều kiện, người nhận vẫn phải tiếp tục nỗ lực hợp lý để bán bằng cách:

a. Liên tục gia hạn bất kỳ thỏa thuận niêm yết ban đầu nào cho đến khi bất động sản được bán. Nếu giá niêm yết ban đầu cao hơn giá trị chịu thuế, giá bán niêm yết phải được giảm sau 12 tháng xuống không quá 100% giá trị chịu thuế.

b. Trong trường hợp có ít nhất hai nhà môi giới bất động sản từ chối niêm yết bất động sản, người nhận phải đích thân cố gắng bán bất động sản bằng những nỗ lực được mô tả trong tiểu mục 2 c của tiểu mục này trong 12 tháng.

c. Trong trường hợp người nhận đã tự mình quảng cáo bất động sản của mình trong một năm mà không thành công (quảng cáo trên báo và biển báo "bán" không cần phải liên tục; những nỗ lực này phải được thực hiện trong ít nhất 90 ngày trong khoảng thời gian 12tháng), thì người nhận phải:

(1) Đưa tài sản của mình vào thỏa thuận niêm yết của nhà môi giới với mức giá hoặc thấp hơn giá trị thị trường hiện tại; hoặc

(2) Đáp ứng các yêu cầu của tiểu mục 2 b của tiểu mục này là người nhận phải cố gắng niêm yết tài sản và ít nhất hai nhà môi giới bất động sản từ chối niêm yết vì tài sản không thể bán được theo giá trị thị trường hiện tại; các lý do khác để từ chối niêm yết là không đủ.

4. Nếu người nhận đã nỗ lực liên tục để bán bất động sản trong 12 tháng, thì người nhận có thể bán bất động sản với giá từ 75% đến 100% giá trị đánh giá thuế và việc bán như vậy sẽ không dẫn đến việc bị loại khỏi các quy tắc chuyển nhượng bất động sản. Nếu người nhận yêu cầu bán bất động sản của mình với giá thấp hơn 75% giá trị được thẩm định, người đó phải nộp tài liệu từ đại lý bất động sản niêm yết hoặc nguồn thông tin đáng tin cậy nếu bất động sản không được niêm yết với đại lý bất động sản, chứng minh rằng giá bán được yêu cầu là mức giá tốt nhất mà người nhận có thể mong đợi nhận được cho bất động sản tại thời điểm này. Việc bán với mức giá được ghi nhận như vậy sẽ không dẫn đến việc bị loại khỏi quy định chuyển nhượng tài sản. Số tiền thu được từ việc bán hàng sẽ được tính là nguồn lực để xác định khả năng tiếp tục đủ điều kiện.

5. Sau khi người nộp đơn chứng minh được rằng tài sản của mình không thể bán được bằng cách làm theo các thủ tục trong tiểu mục 2 của tiểu mục này, tài sản sẽ không được tính đến khi xác định tính đủ điều kiện bắt đầu từ ngày đầu tiên của tháng nộp đơn gần đây nhất hoặc tối đa ba tháng trước tháng nộp đơn này nếu yêu cầu bảo hiểm hồi tố và người nộp đơn đáp ứng tất cả các yêu cầu đủ điều kiện khác trong thời gian đó. Người nhận phải tiếp tục nỗ lực hợp lý của mình để bán tài sản theo yêu cầu trong tiểu mục 3 của tiểu mục này.

E. Ô tô. Việc sở hữu một phương tiện cơ giới không ảnh hưởng đến điều kiện tham gia. Nếu sở hữu nhiều hơn một xe, giá trị tài sản của cá nhân trong xe hoặc những xe có giá trị thấp nhất phải được tính. Giá trị của xe là giá bán buôn được liệt kê trong Sách hướng dẫn mua bán xe đã qua sử dụng chính thức của Hiệp hội đại lý ô tô quốc gia (NADA), Phiên bản miền Đông (cập nhật hàng tháng). Trong trường hợp xe không có trong danh sách, giá trị do địa phương đánh giá cho mục đích thuế có thể được sử dụng. Giá trị của các phương tiện cơ giới bổ sung sẽ được tính theo số lượng tài sản có thể thanh lý được và có thể được giữ lại.

F. Bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm hưu trí và các loại hình bảo hiểm liên quan khác. Các loại hợp đồng bảo hiểm nhân thọ, hưu trí và các loại hợp đồng bảo hiểm liên quan khác có tổng giá trị là $1,500 hoặc ít hơn đối với bất kỳ người nào từ 21 tuổi trở lên không được coi là nguồn lực. Khi giá trị thực tế của các chính sách đó của bất kỳ một người nào vượt quá $1,500, giá trị hoàn lại tiền mặt của các chính sách đó được tính là một nguồn lực.

G. Chính sách bảo hiểm quan hệ đối tác chăm sóc dài hạn (chính sách đối tác). Các nguồn lực bằng với số tiền trợ cấp được công ty bảo hiểm chăm sóc dài hạn trả thay cho người được bảo hiểm thông qua hợp đồng bảo hiểm quan hệ đối tác chăm sóc dài hạn do Virginia cấp sẽ không được tính đến. Chính sách bảo hiểm hợp tác chăm sóc dài hạn phải đáp ứng các yêu cầu sau:

1. Chính sách này là chính sách bảo hiểm quan hệ đối tác chăm sóc dài hạn đủ điều kiện theo định nghĩa tại § 7702B(b) của Bộ luật Thuế thu nhập năm 1986.

2. Chính sách này đáp ứng các yêu cầu của Quy định về mô hình bảo hiểm chăm sóc dài hạn của Hiệp hội các ủy viên bảo hiểm quốc gia (NAIC) và Đạo luật mô hình bảo hiểm chăm sóc dài hạn vì các yêu cầu đó được nêu trong § 1917(b)(5)(A) của Đạo luật an sinh xã hội (42 USC § 1396p).

3. Chính sách này được ban hành không sớm hơn ngày 1 tháng 5, 2007.

4. Người được bảo hiểm là cư dân của một tiểu bang hợp tác khi phạm vi bảo hiểm lần đầu tiên có hiệu lực theo chính sách. Nếu sau này chính sách được đổi sang chính sách chăm sóc dài hạn khác, cá nhân đó phải là cư dân của tiểu bang hợp tác khi phạm vi bảo hiểm theo chính sách đầu tiên có hiệu lực.

5. Chính sách này đáp ứng các yêu cầu bảo vệ lạm phát được nêu trong § 1917(b)(1)(C)(iii)(IV) của Đạo luật An sinh Xã hội.

6. Ủy viên Bảo hiểm yêu cầu bên phát hành chính sách hợp tác phải báo cáo thường xuyên cho Bộ trưởng Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh liên bang, bao gồm thông báo về ngày chi trả các quyền lợi theo chính sách và số tiền đã chi trả, ngày chính sách chấm dứt và các thông tin khác mà Bộ trưởng xác định có thể phù hợp với việc quản lý các quan hệ hợp tác đó. Những thông tin đó cũng sẽ được cung cấp cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế khi được yêu cầu.

7. Tiểu bang không áp đặt bất kỳ yêu cầu nào ảnh hưởng đến các điều khoản hoặc lợi ích của chính sách hợp tác mà tiểu bang không áp đặt đối với các chính sách không phải hợp tác.

8. Chính sách này đáp ứng mọi yêu cầu của Cục Bảo hiểm thuộc Ủy ban Tổng công ty Nhà nước được mô tả trong 14VAC5-200.

H. Đã đặt chỗ.

I. Miễn trừ nguồn lực cho Viện trợ cho Trẻ em phụ thuộc có nhu cầu về mặt y tế và danh mục (Đạo luật §§ 1902(a)(10)(A)(i)(III), (IV), (VI), (VII); §§ 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), (IX); § 1902(a)(10)(C)(i)(III)). Đối với các trường hợp liên quan đến ADC, cả về mặt chuyên môn và y tế, bất kỳ cá nhân hoặc gia đình nào nộp đơn xin hoặc nhận hỗ trợ đều có thể có hoặc thiết lập một tài khoản tiết kiệm hoặc đầu tư có lãi cho mỗi đơn vị hỗ trợ không vượt quá $5,000 nếu người nộp đơn, người nộp đơn, người nhận hoặc những người nhận chỉ định rằng tài khoản được dành riêng cho các mục đích liên quan đến khả năng tự túc. Bất kỳ khoản tiền nào gửi vào tài khoản đều được miễn trừ khi xác định điều kiện đủ để được hỗ trợ y tế miễn là số tiền và lãi vẫn được gửi trong tài khoản. Bất kỳ số tiền nào được rút ra và sử dụng cho mục đích tự cung tự cấp đều được miễn thuế. Đối với mục đích của phần này, các mục đích liên quan đến khả năng tự cung tự cấp bao gồm nhưng không giới hạn ở (i) chi trả học phí, sách vở và các chi phí phát sinh tại bất kỳ trường tiểu học, trung học, trường dạy nghề hoặc bất kỳ trường cao đẳng hay đại học nào; (ii) để trả trước cho nơi cư trú chính; hoặc (iii) để thành lập một hoạt động thương mại do một thành viên của đơn vị hỗ trợ y tế sở hữu.

J. Không coi trọng tài nguyên. Commonwealth of Virginia sẽ bỏ qua mọi nguồn lực dành cho trẻ em đủ điều kiện được bảo hiểm theo §§ 1902(a)(10)(A)(i)(I), 1902(a)(10)(A)(i)(III), 1902(a)(10)(A)(ii)(VIII), và 1905(n) của Đạo luật An sinh Xã hội.

K. Đồ dùng gia đình và đồ dùng cá nhân. The Commonwealth of Virginia sẽ không tính đến giá trị của đồ gia dụng và vật dụng cá nhân. Đồ gia dụng là những vật dụng cá nhân thường có trong nhà và được sử dụng để bảo trì, sử dụng và cư trú tại đó. Ví dụ về đồ gia dụng là đồ nội thất, thiết bị, tivi, thảm, đồ nấu nướng, đồ ăn và bát đĩa. Đồ dùng cá nhân là những vật dụng cá nhân được một cá nhân mặc hoặc mang theo hoặc có mối quan hệ thân thiết với cá nhân đó. Ví dụ về tài sản cá nhân bao gồm quần áo, đồ trang sức, đồ dùng chăm sóc cá nhân, thiết bị giả và đồ dùng giáo dục hoặc giải trí như sách, nhạc cụ hoặc đồ dùng sở thích.

L. Xác định điều kiện đủ dựa trên nguồn lực. Khi xác định điều kiện hưởng Medicaid, một cá nhân sẽ đủ điều kiện trong một tháng nếu nguồn lực có thể tính được của người đó ở mức hoặc thấp hơn tiêu chuẩn nguồn lực vào bất kỳ ngày nào trong tháng đó.

M. Những cá nhân khuyết tật đang đi làm đủ điều kiện nhận hỗ trợ theo § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) của Đạo luật muốn tăng nguồn lực cá nhân của mình trong khi vẫn duy trì đủ điều kiện nhận Medicaid sẽ phải thiết lập tài khoản Khuyến khích làm việc (WIN). Khối thịnh vượng chung sẽ bỏ qua số tiền ngưỡng SSI hàng năm hiện tại (Đạo luật An sinh Xã hội, § 1619(b)) (do Cục An sinh Xã hội thiết lập cho Virginia) được giữ trong các tài khoản WIN dành cho người lao động khuyết tật đủ điều kiện nhận hỗ trợ theo § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) của Đạo luật. Để đủ điều kiện được hưởng nguồn tài nguyên này, tài khoản WIN phải tuân theo các điều khoản sau:

1. Tiền gửi vào tài khoản này sẽ chỉ được trích từ thu nhập của cá nhân sau khi quyết định đăng ký chương trình Medicaid Buy-In (MBI).

2. Số dư của tài khoản này không được vượt quá số tiền ngưỡng SSI hàng năm hiện hành (Đạo luật An sinh Xã hội § 1619(b)) (do Cục An sinh Xã hội thiết lập cho Virginia).

3. Tài khoản này sẽ được tách biệt với các nguồn lực không được miễn trừ trong các tài khoản đã được bộ phận chấp thuận trước và chủ sở hữu cho phép theo dõi và báo cáo thường xuyên, bao gồm cả tiền gửi, tiền rút và các thông tin khác mà bộ phận cho là cần thiết để quản lý đúng quy định này.

4. Nguồn lực của vợ/chồng sẽ không được người nộp đơn xem xét khi xác định xem cá nhân đó có đáp ứng các yêu cầu về điều kiện tài chính theo phần này hay không.

5. Resources accumulated in the Work Incentive account shall be disregarded in determining eligibility for aged, blind [ , ] and disabled Medicaid-covered groups for one year after the individual leaves the Medicaid Buy-In program.

6. Ngoài ra, các khoản được loại trừ khỏi giới hạn tài nguyên và tài sản bao gồm số tiền gửi vào các loại tài khoản sau đây được IRS chấp thuận được lập dưới dạng tài khoản WIN: tài khoản hưu trí, tài khoản tiết kiệm y tế, tài khoản hoàn trả y tế, tài khoản giáo dục và tài khoản độc lập. Tài sản được giữ lại trong các tài khoản WIN này sẽ không được tính đến trong mọi quyết định về điều kiện đủ tư cách hưởng Medicaid trong tương lai cho các nhóm người già, mù hoặc khuyết tật được Medicaid chi trả.

12VAC30-60-200. Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act (TWWIIA) basic coverage group: alternative benefits for Medicaid Buy-In program.

A. The state elects to provide alternative benefits under § 1937 of the Social Security Act. The alternative benefit package will be available statewide.

B. The population who will be offered opt-in alternative coverage and who will be informed of the available benefit options prior to having the option to voluntarily enroll in an alternative benefit package consists of working individuals with disabilities enrolled pursuant to the Social Security Act, § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) (Ticket to Work and Work Incentives Improvement Act) covered group or who meet the income, resource and eligibility requirements for the § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV) covered group.

C. Medicaid Buy-In: program outreach.

1. Future Medicaid Works solicitations will be geared towards individuals who are currently covered in the SSI and blind and disabled 80% federal poverty level groups; the letter will be an invitation to consider going to work, or to increase how much they work, and inform them that they will still be able to keep their Medicaid health care coverage.

2. They will be advised that this is voluntary and will enable them to earn higher income and retain more assets from their earnings. It will also explain that this option includes an alternative benefits package comprised of their regular Medicaid benefits plus personal assistance services for those who need personal assistance and related services in order to live and work in the community. It will be clearly stated that this program is optional. Their local eligibility worker will be able to review the advantages and disadvantages of this option in order to assist individuals in making an informed choice.

3. Current Medicaid Works enrollees will each receive personal communication by mail advising them of the new alternative benefits package and the steps needed in order to access personal assistance services. Should an enrolled individual be dissatisfied with this option or be unable to continue to be employed, their eligibility worker will reevaluate eligibility for other covered groups pursuant to changing the individual back to regular Medicaid coverage and, if necessary, to accessing personal assistance and related services through the existing home- and community-based services waivers.

4. Brochures describing this work incentive opportunity and alternative benefits option shall be prominently displayed and readily available at local departments of social services.

D. Description of Medicaid Buy-In alternative benefit package.

1. The state will offer an alternative benefit package that the secretary determines provides appropriate coverage for the population served.

2. This alternative benefits package includes all federally mandated and optional Medicaid State Plan services, as described and limited in 12VAC30-50, plus personal assistance services (PAS) for enrollees who otherwise meet the standards to receive PAS, defined as follows:

a. "Personal assistance services" or "PAS" means support services provided in home and community settings necessary to maintain or improve an individual's current health status. Personal care services are defined as help with activities of daily living, monitoring of self-administered medications, and the monitoring of health status and physical condition.

b. These services may be provided in home and community settings to enable an individual to maintain the health status and functional skills necessary to live in the community or participate in community activities. An additional component of PAS is work-related and postsecondary education personal services. This service will extend the ability of the personal assistance attendant to provide assistance in the workplace.

c. These services include filing, retrieving work materials that are out of reach; providing travel assistance for an individual with a mobility impairment; helping an individual with organizational skills; reading handwritten mail to an individual with a visual impairment; or ensuring that a sign language interpreter is present during staff meetings to accommodate an employee with a hearing impairment.

d. This service is only available to individuals who also require personal assistance services to meet their ADLs. Workplace or school supports are not provided if they are services provided by the Department of Rehabilitative Services, under IDEA, or if they are an employer's responsibility under the Americans with Disabilities Act or § 504 of the Rehabilitation Act.

e. Following an individual's assessment of the need for PAS and development of a plan of care, the individual will decide whether to have PAS through a personal care agency or whether to self direct his care. For individuals who choose consumer-directed care, DMAS will provide for the services of a fiscal agent to perform certain tasks as an agent for the recipient/employer who is receiving consumer-directed services. The fiscal agent will handle certain responsibilities for the individual, including but not limited to, employment taxes.

f. All governmental and private PAS providers are reimbursed according to the same published fee schedule, located on the agency's website at the following address: http://www.dmas.virginia.gov/pr-fee_files.htm. The agency's rates, based upon one-hour increments, were set as of July 1, 2006, and are effective for services on or after said dates. The agency's rates are updated periodically.

E. Wrap-around/additional services.

1. The state assures that wrap-around or additional benefits will be provided for individuals under 21 who are covered under the state plan pursuant to § 1902(a)(10)(A) of the Social Security Act to ensure early and periodic screening, diagnostic and treatment (EPSDT) services are provided when medically necessary.

2. Wraparound benefits must be sufficient so that, in combination with the Medicaid Buy-In package, these individuals receive the full EPSDT benefit, as medically necessary. The wraparound services provided are described in 12VAC30-50-130.

F. Delivery system.

1. The alternative benefit package will be furnished through a combination of the following methods:

a. On a fee-for-service basis consistent with the requirements of § 1902(a) and implementing regulations relating to payment and beneficiary free choice of provider;

b. On a fee-for-service basis consistent with the requirements cited in subdivision 1 a of this subsection, except that it will be operated with a primary care case management system consistent with § 1915(b)(1);

c. Through a managed care entity consistent with applicable managed care requirements; [ or ]

d. Through premium assistance for benchmark-equivalent in employer-sponsored coverage.

2. Personal assistance services will always be fee-for-service, whereas all other Medicaid-covered services shall be through one of three models: fee-for-service, primary care case management or through managed care organizations.

G. Additional assurances.

1. The state assures that individuals will have access, through the Medicaid Buy-In alternative benefit package, to rural health clinic (RHC) services and federally qualified health center (FQHC) services as defined in subparagraphs (B) and (C) of § 1905(a)(2).

2. The state assures that payment for RHC and FQHC services is made in accordance with the requirements of § 1902(bb) of the Social Security Act.

H. Cost effectiveness of plans: the Medicaid Buy-In alternative benefit package and any additional benefits must be provided in accordance with economy and efficiency principles.

I. Compliance with the law: The state will continue to comply with all other provisions of the Social Security Act in the administration of the state plan under this title.

12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau đây, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng):

1. Dịch vụ bác sĩ (12VAC30-80-160 có phí sản khoa/nhi khoa). Khoản thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc phí thực tế (phí đối với công chúng), ngoại trừ tỷ lệ hoàn trả cho các dịch vụ của bác sĩ được chỉ định khi thực hiện tại các cơ sở ngoại trú của bệnh viện sẽ là 50% tỷ lệ hoàn trả được thiết lập cho các dịch vụ đó khi thực hiện tại phòng khám của bác sĩ. Những hạn chế sau đây sẽ áp dụng cho dịch vụ bác sĩ cấp cứu.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong phân mục này 1 sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

“Bao gồm tất cả” có nghĩa là tất cả các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ phụ trợ được yêu cầu liên quan đến chuyến thăm khoa cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

"Dịch vụ bác sĩ cấp cứu" có nghĩa là các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường quy được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho bác sĩ đối với các dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá giảm.

(1) DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ của bác sĩ, bao gồm các thủ thuật sản khoa và nhi khoa có trong 12VAC30-80-160, được thực hiện tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không phải cấp cứu.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD-9-CM và các tài liệu hỗ trợ cần thiết.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu ý định của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD-9-CM và tác động đến người nhận và nhà cung cấp.

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: (i) các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng; (ii) các dịch vụ của nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép; hoặc (iii) các dịch vụ sức khỏe tâm thần do bác sĩ cung cấp.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép hoặc các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép-tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME).

Một. Đối với những mặt hàng có mã Hệ thống mã hóa quy trình chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) quốc gia, mức giá cho thiết bị y tế bền sẽ được đặt ở mức hoàn trả của Nhà cung cấp thiết bị y tế bền khu vực (DMERC).

b. Mức phí phải trả cho tất cả các mặt hàng thiết bị y tế bền, ngoại trừ thực phẩm bổ sung dinh dưỡng, sẽ là mức thấp hơn trong hai mức phí của cơ quan nhà nước có hiệu lực trước ngày 1 tháng 7, 1996, trừ 4.5% hoặc mức phí thực tế.

c. Mức phí phải trả cho các chất bổ sung dinh dưỡng sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế.

d. Một số thiết bị y tế bền được sử dụng cho liệu pháp truyền tĩnh mạch và liệu pháp oxy sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan. Một số dịch vụ/thiết bị y tế bền như thỏa thuận bảo trì dịch vụ sẽ được gói gọn theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy sẽ có vật tư hoặc linh kiện được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Việc hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Các thiết bị hô hấp đó bao gồm nhưng không giới hạn ở bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Máy thở, máy thở không liên tục và máy hút có thể được mua dựa trên nhu cầu y tế của từng bệnh nhân và thời gian cần thiết.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú).

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Vật tư và thiết bị y tế.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của nhóm hành nghề do hệ thống y tế học thuật của tiểu bang tổ chức hoặc quản lý hoặc hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để chuyển nhượng khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% tỷ lệ Medicare. Tỷ lệ phần trăm này được xác định bằng cách chia tổng số tiền thương mại được phép cho các bác sĩ Loại I của ít nhất năm công ty bảo hiểm thương mại hàng đầu tại CY 2004 cho số tiền mà Medicare cho phép. Số tiền thương mại trung bình được phép được xác định bằng cách nhân các đơn vị giá trị tương đối với hệ số chuyển đổi cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị với các đơn vị gây mê cho các thủ thuật gây mê cho mỗi công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề với bác sĩ Loại I và cộng lại cho tất cả các công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề. Số tiền tương đương của Medicare được xác định bằng cách nhân tổng số đơn vị giá trị tương đối thương mại đối với bác sĩ Loại I với hệ số chuyển đổi Medicare cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị Medicare với tổng số đơn vị gây mê thương mại cho các thủ thuật gây mê cho tất cả bác sĩ Loại I rồi cộng lại.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý.

d. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung.

17. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính quyền phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và điều hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hoạt động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, phòng khám đủ điều kiện là phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành được xác định bởi:

(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy cho mỗi phòng khám theo phân mục 17 d và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;

(2) Chia sự khác biệt được xác định trong phân mục 17 b (1) cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp cho tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và

(3) Nhân tỷ lệ xác định trong phân mục (2) của phân mục này 17 b với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này có thể được thực hiện thành một hoặc nhiều đợt vào những thời điểm như vậy, trong năm tài chính hoặc sau đó, theo quyết định của DMAS.

d. Để xác định tổng giới hạn thanh toán trên được đề cập trong phân mục 17 b (3), các khoản thanh toán Medicaid cho các phòng khám do chính quyền phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành sẽ được chia cho "hệ số bổ sung" có phép tính được mô tả trong Phụ lục 4.19-B, Phụ lục 4 (12VAC30-80-190 B 2) liên quan đến biểu phí của cơ quan nhà nước dành cho RBRVS. Các khoản thanh toán Medicaid sẽ được ước tính bằng cách sử dụng các khoản thanh toán cho ngày cung cấp dịch vụ từ năm tài chính trước đó, điều chỉnh theo các khoản thanh toán yêu cầu dự kiến. Sẽ có những điều chỉnh bổ sung cho bất kỳ thay đổi nào về chương trình thanh toán Medicare hoặc Medicaid.

18. Kín đáo.

19. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho những cá nhân đăng ký tham gia chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên Trang web của Cơ quan Nhà nước Đơn lẻ.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.

12VAC30-110-1500. Working individuals with disabilities; basic coverage group (Ticket to Work and Work Incentive Improvement Act (TWWIIA)).

A. Định nghĩa.

"Eligible person" means someone who is (i) disabled: an applicant is deemed to be disabled for the purposes of program eligibility if he is enrolled in the Supplemental Security Income (SSI) or Social Security Disability Insurance (SSDI) programs. If the applicant has not had a disability determination through the Social Security Administration, he must have such a determination through the Disability Determination Services program, (ii) employed or can show proof of imminent prospective employment; (iii) between the ages of 16 years and 64 years; (iv) not subject to spending down of excess resources; (v) not an inpatient in an institution of mental disease (IMD), nor an inmate in a public institution that is not medical facility pursuant to the Act § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV).

B. Scope/purpose. The purpose of this program shall be to afford persons who are disabled with the opportunity to be employed and retain more of their earned income without risking the loss of their Medicaid coverage of critical health care benefits.

C. In conformance with 12VAC30-30-20, 12VAC30-40-280, 12VAC30-40-290, and 12VAC30-40-105, eligible persons must meet the definition in subsection A of this section to be approved for this program.

D. In conformance with 12VAC30-40-105, working individuals with disabilities must meet these requirements for continuing eligibility pursuant to the Act § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV):

1. Continue to meet the disability, age, and employment criteria described in this section. Individuals who, as enrollees, are unable to maintain employment due to illness or unavoidable job loss may remain in the program as unemployed for up to six months;

2. Have enrollee-countable earned income of no more than 200% FPL;

(a) The standard SSI methodology shall be used to determine "countable" income;

(b) The enrollee shall be treated as a "household of one" and spousal income shall be disregarded for ongoing enrollee eligibility; [ and ]

3. Have resources or assets up to the annual SSI "threshold amount" (Social Security Act, § 1619(b)) as established for Virginia by the Social Security Administration (SSA), if such resources or assets are accumulated solely from enrollee earnings after the individual is enrolled with Medicaid Buy-In under § 1902(a)(10)(A)(ii)(XV).