12VẮC XOÁY30-70-50. Hệ thống hoàn trả viện phí.

Hệ thống hoàn trả cho bệnh viện bao gồm các thành phần sau:

A. Các bệnh viện được phân nhóm theo số lượng giường bệnh và theo khu vực thành thị so với nông thôn. (Ba nhóm cho vùng nông thôn - 0 đến 100 giường, 101 đến 170 giường và trên 170 giường; bốn nhóm cho vùng thành thị - 0 đến 100, 101 đến 400, 401 đến 600 và trên 600 giường.) Các nhóm này tương tự như những nhóm được Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe (HCFA) sử dụng để xác định giới hạn chi phí thường xuyên.

B. Mức trần hoàn trả dự kiến cho chi phí hoạt động được phép đã được thiết lập kể từ ngày 1, 1982, cho mỗi nhóm. Các bệnh viện có năm tài chính kết thúc sau tháng 6 30, 1982, phải tuân theo mức trần hoàn trả mới.

The calculation of the initial group ceilings as of July 1, 1982, was based on available, allowable cost data for hospitals in calendar year 1981. Individual hospital operating costs were advanced by a reimbursement escalator from the hospital's year end to July 1, 1982. After this advancement, the operating costs were standardized using SMSA wage indices, and a median was determined for each group. These medians were readjusted by the wage index to set an actual cost ceiling for each SMSA. Therefore, each hospital grouping has a series of ceilings representing one of each SMSA area. The wage index is based on those used by HCFA in computing its Market Basket Index for routine cost limitations.

Effective July 1, 1986, and until June 30, 1988, providers subject to the prospective payment system of reimbursement had their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling computed using a new methodology. This method uses an allowance for inflation based on the percent of change in the quarterly average of the Medical Care Index of the Chase Econometrics - Standard Forecast determined in the quarter in which the provider's new fiscal year began.

The prospective operating cost rate is based on the provider's allowable cost from the most recent filed cost report, plus the inflation percentage add-on.

The prospective operating cost ceiling is determined by using the base that was in effect for the provider's fiscal year that began between July 1, 1985, and June 1, 1986. The allowance for inflation percent of change for the quarter in which the provider's new fiscal year began is added to this base to determine the new operating cost ceiling. This new ceiling was effective for all providers on July 1, 1986. For subsequent cost reporting periods beginning on or after July 1, 1986, the last prospective operating rate ceiling determined under this new methodology will become the base for computing the next prospective year ceiling.

Effective on and after July 1, 1988, and until June 30, 1989, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation shall be based on the percent of change in the moving average of the Data Resources, Incorporated Health Care Cost HCFA-Type Hospital Market Basket determined in the quarter in which the provider's new fiscal year begins. Such providers shall have their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling established in accordance with the methodology which became effective July 1, 1986. Rates and ceilings in effect July 1, 1988, for all such hospitals shall be adjusted to reflect this change.

Effective on or after July 1, 1989, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation shall be based on the percent of change in the moving average of the Health Care Cost HCFA-Type Hospital Market Basket, adjusted for Virginia, as developed by Data Resources, Incorporated, determined in the quarter in which the provider's new fiscal year begins. Such providers shall have their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling established in accordance with the methodology which became effective July 1, 1986. Rates and ceilings in effect July 1, 1989, for all such hospitals shall be adjusted to reflect this change.

Effective on and after July 1, 1992, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation, as described above, which became effective on July 1, 1989, shall be converted to an escalation factor by adding two percentage points, (200 basis points) to the then current allowance for inflation. The escalation factor shall be applied in accordance with the inpatient hospital reimbursement methodology in effect on June 30, 1992. On July 1, 1992, the conversion to the new escalation factor shall be accomplished by a transition methodology which, for non-June 30 year end hospitals, applies the escalation factor to escalate their payment rates for the months between July 1, 1992, and their next fiscal year ending on or before May 31, 1993.

The new method will still require comparison of the prospective operating cost rate to the prospective operating ceiling. The provider is allowed the lower of the two amounts subject to the lower of cost or charges principles.

C. Sau ngày 30 tháng 6, 1992, trần nhóm sẽ không được tính toán lại theo chi phí cho phép mà sẽ được cập nhật theo hệ số thang cuốn.

D. Mức giá dự kiến cho mỗi bệnh viện sẽ dựa trên chi phí cho phép của bệnh viện cộng với hệ số tăng giá hoặc mức trần hoặc mức phí thích hợp; tùy theo mức nào thấp hơn. Ngoại trừ việc loại bỏ các chi phí được xác định là không được phép, sẽ không có sự điều chỉnh hồi tố nào được thực hiện đối với các mức giá dự kiến.

Depreciation, capital interest, and education costs approved pursuant to PRM-15 (§ 400), shall be considered as pass throughs and not part of the calculation. Capital interest is reimbursed the percentage of allowable cost specified in 12VAC30-70-271.

E. An incentive plan should be established whereby a hospital will be paid on a sliding scale, percentage for percentage, up to 25% of the difference between allowable operating costs and the appropriate per diem group ceiling when the operating costs are below the ceilings. The incentive should be calculated based on the annual cost report.

Bảng dưới đây trình bày ba ví dụ theo kế hoạch mới:

F. Sẽ có sự xem xét đặc biệt đối với các trường hợp ngoại lệ liên quan đến giới hạn chi phí hoạt động trung bình trong những trường hợp cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh mở rộng.

G. Disproportionate share hospitals defined.

Các tiêu chí sau đây phải được đáp ứng trước khi bệnh viện được xác định là đủ điều kiện để điều chỉnh khoản thanh toán chia sẻ không cân xứng.

1. Tiêu chuẩn.

a. A Medicaid inpatient utilization rate in excess of 8% for hospitals receiving Medicaid payments in the Commonwealth, or a low-income patient utilization rate exceeding 25% (as defined in the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 and as amended by the Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988); and

b. Ít nhất hai bác sĩ sản khoa có đặc quyền tại bệnh viện đã đồng ý cung cấp dịch vụ sản khoa cho những cá nhân đủ điều kiện hưởng các dịch vụ đó theo chương trình Medicaid của Tiểu bang. Trong trường hợp bệnh viện nằm ở vùng nông thôn (tức là khu vực nằm ngoài Khu vực thống kê đô thị, theo định nghĩa của Văn phòng Quản lý và Ngân sách điều hành), thuật ngữ "bác sĩ sản khoa" bao gồm bất kỳ bác sĩ nào có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện để thực hiện các thủ thuật sản khoa không phải trường hợp khẩn cấp.

c. Mục 1 b của mục này không áp dụng cho bệnh viện:

(1) Trong đó bệnh nhân nội trú chủ yếu là những cá nhân dưới 18 tuổi; hoặc

(2) Không cung cấp dịch vụ sản khoa không khẩn cấp kể từ tháng 12 21, 1987.

2. Điều chỉnh thanh toán.

a. Các bệnh viện có số lượng bệnh nhân tham gia Medicaid cao hơn mức bình thường sẽ được phép điều chỉnh khoản thanh toán chia sẻ không cân xứng dựa trên loại bệnh viện và mức sử dụng Medicaid của từng bệnh viện. Sẽ có hai loại bệnh viện: (i) Loại một, bao gồm các bệnh viện giảng dạy do nhà nước sở hữu, và (ii) Loại hai, bao gồm tất cả các bệnh viện khác. Việc sử dụng Medicaid sẽ được xác định bằng cách chia số ngày nằm viện sử dụng Medicaid cho tổng số ngày nằm viện. Mỗi bệnh viện có tỷ lệ sử dụng Medicaid trên 8.0% sẽ nhận được khoản điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng.

b. Đối với các bệnh viện Loại Một, việc điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng sẽ bằng tích của (i) mức sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 8.0% lần 11, lần (ii) mức thấp hơn trong số tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần. Đối với bệnh viện Loại Hai, điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng sẽ bằng tích của (i) mức sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 8.0% lần (ii) mức thấp hơn trong số tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần.

c. Không có khoản thanh toán nào được thực hiện theo tiểu mục 1 hoặc 2 của tiểu mục này sẽ vượt quá bất kỳ giới hạn áp dụng nào đối với các khoản thanh toán đó được thiết lập theo luật hoặc quy định của liên bang.

H. Điều chỉnh giá trị ngoại lệ.

1. DMAS sẽ thanh toán cho tất cả các bệnh viện đã đăng ký một khoản điều chỉnh ngoại lệ trong số tiền thanh toán cho các dịch vụ bệnh viện nội trú cần thiết về mặt y tế được cung cấp vào hoặc sau 1, 1991 tháng 7, liên quan đến chi phí cao bất thường đối với những cá nhân dưới một tuổi.

2. DMAS shall pay to disproportionate share hospitals (as defined in paragraph G above) an outlier adjustment in payment amounts for medically necessary inpatient hospital services provided on or after July 1, 1991, involving exceptionally high costs for individuals under six years of age.

3. Tính toán điều chỉnh giá trị ngoại lệ.

Một. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện muốn được xem xét điều chỉnh phải nộp một bản ghi có chứa thông tin cần thiết để tính toán mức trung bình chi phí hoạt động theo ngày của Medicaid khi điều trị cho những cá nhân được xác định trong phân mục H 1 hoặc 2 ở trên. Nhật ký này sẽ chứa tất cả các yêu cầu bồi thường Medicaid cho những cá nhân đó, bao gồm nhưng không giới hạn ở: (i) tên bệnh nhân và số nhận dạng Medicaid; (ii) ngày cung cấp dịch vụ; (iii) ngày chuyển tiền đã thanh toán; (iv) số ngày được bảo hiểm; và (v) tổng chi phí cho thời gian lưu trú. Sau đó, mỗi bệnh viện sẽ tính toán chi phí hoạt động theo ngày (không bao gồm vốn và giáo dục) để điều trị cho những bệnh nhân này bằng cách nhân chi phí cho mỗi bệnh nhân với tỷ lệ chi phí hoạt động trên chi phí của Medicaid được xác định từ báo cáo chi phí hàng năm của bệnh viện.

b. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ tính toán mức trung bình chi phí hoạt động theo ngày của Medicaid khi điều trị cho những cá nhân được xác định trong phân mục H 1 hoặc 2 ở trên. Bất kỳ bệnh viện nào đủ điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh mở rộng (như được quy định tại đoạn F ở trên) sẽ tính toán một mức trung bình riêng cho chi phí cung cấp dịch vụ chăm sóc trẻ sơ sinh mở rộng cho các cá nhân được xác định trong phân mục H 1 hoặc 2 ở trên.

c. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ tính ngưỡng thanh toán khoản điều chỉnh của mình ở mức bằng hai độ lệch chuẩn rưỡi so với mức trung bình hoặc mức trung bình được tính toán trong tiểu mục H 3 (ii) ở trên.

d. DMAS sẽ thanh toán như một khoản điều chỉnh ngoại lệ cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện tất cả các chi phí hoạt động theo ngày vượt quá ngưỡng hoặc các ngưỡng áp dụng cho bệnh viện đó.

4. Theo 12VAC30-50-100, không có giới hạn về thời gian lưu trú cần thiết về mặt y tế đối với những cá nhân dưới sáu tuổi. Mục này quy định rằng phù hợp với 42 CFR 441.57, việc thanh toán các dịch vụ hỗ trợ y tế sẽ được thực hiện thay mặt cho những cá nhân dưới 21 tuổi, đủ điều kiện hưởng Medicaid, trong thời gian lưu trú cần thiết về mặt y tế tại các cơ sở chăm sóc cấp tính vượt quá 21 ngày cho mỗi lần nhập viện khi các dịch vụ đó được cung cấp nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị các tình trạng sức khỏe được xác định thông qua khám sức khỏe. Phải đính kèm hoặc ghi giấy tờ y tế chứng minh việc nhập viện và thời gian lưu trú liên tục vào hóa đơn để nhân viên y tế xem xét nhằm xác định nhu cầu y tế. Những ngày nhập viện không có lý do y khoa sẽ bị từ chối.

Bài viết 2
Phương pháp thanh toán dự kiến (Dựa trên DRG)

12VẮC XOÁY30-70-221. Tổng quan.

A. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2000 hệ thống thanh toán theo triển vọng (dựa trên DRG) được mô tả trong bài viết này sẽ áp dụng cho các dịch vụ bệnh viện nội trú được cung cấp tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký, bệnh viện phục hồi chức năng và các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép là bệnh viện, trừ khi có ghi chú khác.

B. Các phương pháp sau đây sẽ được áp dụng theo hệ thống thanh toán dự kiến:

1. Theo quy định tại 12VAC30-70-231, các khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp DRG không phải là trường hợp chuyển viện sẽ được xác định dựa trên tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp nhân với trọng số tương đối của DRG mà trường hợp đó được chỉ định.

2. Theo quy định tại 12VAC30-70-241, các khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp theo ngày sẽ được xác định dựa trên mức phí hoạt động cụ thể của bệnh viện theo ngày nhân với số ngày được bảo hiểm cho trường hợp đó, ngoại trừ các khoản thanh toán cho các trường hợp theo ngày tại các cơ sở tâm thần độc lập. Việc thanh toán cho các trường hợp theo ngày tại các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép như bệnh viện sẽ được xác định dựa trên mức giá cụ thể của bệnh viện theo ngày, thể hiện khoản thanh toán bao gồm tất cả chi phí hoạt động và vốn.

3. Theo quy định tại 12VAC30-70-251, khoản thanh toán hoạt động cho các trường hợp chuyển viện sẽ được xác định như sau: (i) bệnh viện chuyển viện sẽ nhận được khoản thanh toán hoạt động theo ngày, không vượt quá khoản thanh toán hoạt động DRG sẽ được thực hiện nếu không có khoản thanh toán này và (ii) bệnh viện xuất viện cuối cùng sẽ nhận được toàn bộ khoản thanh toán hoạt động DRG.

4. Theo quy định tại 12VAC30-70-261, các khoản thanh toán hoạt động bổ sung sẽ được thực hiện cho các trường hợp ngoại lệ. Các khoản thanh toán bổ sung này sẽ được thêm vào các khoản thanh toán hoạt động được xác định trong các tiểu mục 1 và 3 của tiểu mục này.

5. Theo quy định tại 12VAC30-70-271, các khoản thanh toán cho chi phí vốn sẽ được thực hiện trên cơ sở chi phí cho phép.

6. Theo quy định tại 12VAC30-70-281, các khoản thanh toán cho chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y tế sẽ được thực hiện trên cơ sở chi phí cho phép. Việc thanh toán chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được thực hiện theo quý theo phương thức dự kiến, tùy thuộc vào việc quyết toán chi phí dựa trên số lượng thực tập sinh và bác sĩ nội trú toàn thời gian (FTE) như đã báo cáo trong báo cáo chi phí.

7. Theo quy định tại 12VAC30-70-291, các khoản thanh toán cho chi phí giáo dục y tế gián tiếp sẽ được thực hiện theo quý theo hướng dự kiến.

8. Theo quy định tại 12VAC30-70-301, các khoản thanh toán cho các bệnh viện đủ điều kiện là bệnh viện chia sẻ không cân xứng sẽ được thực hiện theo quý theo hướng dự kiến.

C. Các thuật ngữ được sử dụng trong bài viết này sẽ được định nghĩa như được quy định trong tiểu mục này:

"Năm cơ sở" có nghĩa là năm tài chính của tiểu bang mà dữ liệu được sử dụng để thiết lập trọng số tương đối DRG, chỉ số hỗn hợp ca bệnh của bệnh viện, chi phí hoạt động chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ca bệnh và chi phí hoạt động chuẩn hóa theo ngày theo năm cơ sở. Năm cơ sở sẽ thay đổi khi hệ thống thanh toán DRG được thiết lập lại và hiệu chỉnh lại. Trong những lần tính toán lại tiếp theo, Khối thịnh vượng chung sẽ thông báo cho các nhà cung cấp bị ảnh hưởng về năm cơ sở sẽ được sử dụng trong phép tính này.

"Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ca bệnh" phản ánh chi phí nằm viện trung bình trên toàn tiểu bang cho mỗi ca bệnh DRG xuất viện trong năm cơ sở. Quá trình chuẩn hóa loại bỏ tác động của sự kết hợp các trường hợp và sự khác biệt về mức lương theo vùng khỏi dữ liệu yêu cầu bồi thường và đưa tất cả các bệnh viện vào cùng một cơ sở để so sánh.

"Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở mỗi ngày" phản ánh chi phí nằm viện trung bình trên toàn tiểu bang mỗi ngày cho các trường hợp được trả theo ngày trong năm cơ sở. Quá trình chuẩn hóa loại bỏ tác động của sự thay đổi mức lương theo khu vực khỏi dữ liệu yêu cầu bồi thường và đưa tất cả các bệnh viện vào cùng một cơ sở để so sánh. Chi phí chuẩn hóa theo năm cơ sở cho mỗi ngày được tính riêng, nhưng sử dụng cùng một phương pháp tính toán, cho các loại trường hợp trợ cấp theo ngày khác nhau được xác định trong tiểu mục này theo định nghĩa "trường hợp trợ cấp theo ngày".

"Chi phí" có nghĩa là chi phí được phép theo định nghĩa trong Phụ lục 3 (12VAC30-70-10 đến 12VAC30-70-130) và theo các nguyên tắc hoàn trả của Medicare.

“Bệnh viện chia sẻ không cân xứng” có nghĩa là bệnh viện đáp ứng các tiêu chí sau:

1. Tỷ lệ sử dụng Medicaid vượt quá 15% hoặc tỷ lệ sử dụng của bệnh nhân có thu nhập thấp vượt quá 25% (như được định nghĩa trong Đạo luật điều hòa ngân sách tổng hợp năm 1987 và được sửa đổi bởi Đạo luật bảo hiểm thảm họa Medicare năm 1988); và

2. Ít nhất hai bác sĩ sản khoa có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện đã đồng ý cung cấp dịch vụ sản khoa cho những cá nhân có quyền được hưởng các dịch vụ đó theo chương trình Medicaid của tiểu bang. Trong trường hợp bệnh viện nằm ở vùng nông thôn (tức là khu vực nằm ngoài Khu vực thống kê đô thị theo định nghĩa của Văn phòng Quản lý và Ngân sách điều hành), thuật ngữ "bác sĩ sản khoa" bao gồm bất kỳ bác sĩ nào có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện để thực hiện các thủ thuật sản khoa không khẩn cấp.

3. Mục 2 của định nghĩa này không áp dụng cho bệnh viện:

Một. Trong đó bệnh nhân nội trú chủ yếu là những cá nhân dưới 18 tuổi; hoặc

b. Không cung cấp dịch vụ sản khoa không khẩn cấp kể từ 21 tháng 12 1987.

"Các trường hợp DRG" có nghĩa là các trường hợp y tế/phẫu thuật phải thanh toán dựa trên DRG. Các trường hợp DRG không bao gồm các trường hợp trợ cấp theo ngày.

"Trọng số tương đối của DRG" có nghĩa là chi phí chuẩn hóa trung bình cho các trường hợp được phân bổ cho DRG đó chia cho chi phí chuẩn hóa trung bình cho các trường hợp được phân bổ cho tất cả DRG.

"Các trường hợp có thể nhóm lại" nghĩa là các trường hợp DRG có dữ liệu mã hóa có chất lượng đủ để hỗ trợ việc chỉ định DRG.

"Chỉ số hỗn hợp ca bệnh trong bệnh viện" có nghĩa là trọng số tương đối DRG trung bình có trọng số cho tất cả các ca bệnh xảy ra tại bệnh viện đó.

"Tỷ lệ sử dụng Medicaid" bằng tổng số ngày nằm viện Medicaid của bệnh viện chia cho tổng số ngày nằm viện của bệnh viện trong một năm tài chính nhất định của bệnh viện. Tỷ lệ sử dụng Medicaid bao gồm những ngày liên quan đến dịch vụ bệnh viện nội trú dành cho bệnh nhân Medicaid nhưng được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo đầu người hoàn trả. Định nghĩa này bao gồm tất cả các ngày Medicaid được trả tiền (từ báo cáo DMAS MR đối với những ngày trả phí theo dịch vụ và báo cáo của tổ chức chăm sóc được quản lý hoặc bệnh viện đối với những ngày HMO) và những ngày Medicaid không được trả tiền/bị từ chối bao gồm những ngày không cần thiết về mặt y tế, những ngày dịch vụ chăm sóc không phù hợp và những ngày vượt quá bất kỳ giới hạn ngày tối đa nào (có tài liệu phù hợp). Định nghĩa về ngày hưởng Medicaid không bao gồm bất kỳ hỗ trợ chung, Chương trình Bảo hiểm Y tế Gia đình (FAMIS), Nhập viện cấp Tiểu bang và Địa phương (SLH), chăm sóc từ thiện, chăm sóc thu nhập thấp, chăm sóc người nghèo, chăm sóc không được bồi thường, nợ xấu hoặc những ngày đủ điều kiện hưởng Medicare. Quy định này không bao gồm những ngày trẻ sơ sinh không đăng ký Medicaid trong năm tài chính mặc dù người mẹ đủ điều kiện tham gia Medicaid trong thời gian sinh nở.

"Chỉ số tiền lương Medicare" và "hệ số điều chỉnh địa lý Medicare" được Cục Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Các chỉ số và yếu tố được sử dụng trong bài viết này sẽ là những chỉ số và yếu tố có hiệu lực trong năm cơ sở.

"Tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí" bằng tổng chi phí hoạt động của bệnh viện, trừ đi mọi chi phí hoạt động áp dụng cho DPU tâm thần, chia cho tổng chi phí của bệnh viện, trừ đi mọi chi phí áp dụng cho DPU tâm thần. Tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí sẽ được tính toán bằng cách sử dụng dữ liệu từ báo cáo chi phí của các năm tài chính bệnh viện kết thúc bằng năm tài chính của tiểu bang được sử dụng làm năm cơ sở.

"Hệ số điều chỉnh ngoại lệ" nghĩa là hệ số cố định được Cục Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Yếu tố được sử dụng trong bài viết này là yếu tố có hiệu lực trong năm cơ sở.

"Các trường hợp ngoại lệ" có nghĩa là các trường hợp DRG, bao gồm các trường hợp chuyển viện, trong đó chi phí hoạt động điều chỉnh của bệnh viện đối với trường hợp này vượt quá ngưỡng ngoại lệ hoạt động của bệnh viện đối với trường hợp này.

"Ngưỡng tổn thất cố định trong hoạt động ngoại lệ" có nghĩa là một số tiền cố định áp dụng cho tất cả các bệnh viện được tính toán trong năm cơ sở để tạo ra chi phí cho các khoản thanh toán hoạt động ngoại lệ bằng 5.1% tổng số tiền thanh toán hoạt động cho các trường hợp DRG. Ngưỡng này sẽ được cập nhật trong những năm tiếp theo bằng cách sử dụng cùng giá trị lạm phát áp dụng cho mức giá bệnh viện.

"Các trường hợp theo ngày" có nghĩa là các trường hợp phải trả theo ngày và bao gồm (i) các trường hợp tâm thần được bảo hiểm tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát và các đơn vị riêng biệt (DPU) của các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát (sau đây gọi là "các trường hợp tâm thần chăm sóc cấp tính"), (ii) các trường hợp tâm thần được bảo hiểm tại các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép là bệnh viện (sau đây gọi là "các trường hợp tâm thần độc lập"), và (iii) các trường hợp phục hồi chức năng tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát và bệnh viện phục hồi chức năng (sau đây gọi là "các trường hợp phục hồi chức năng").

“Các trường hợp tâm thần” có nghĩa là các trường hợp có chẩn đoán chính là rối loạn tâm thần theo quy định tại ICD-9-CM. Không phải tất cả các rối loạn tâm thần đều được bảo hiểm. Để biết thông tin về phạm vi bảo hiểm, hãy xem Số tiền, Thời hạn và Phạm vi Dịch vụ, Phụ lục 1 của Phụ lục 3.1 A & B (12VAC30-50-95 đến 12VAC30-50-310). Giới hạn bảo hiểm 21 ngày trong khoảng thời gian 60ngày đối với cùng một chẩn đoán hoặc chẩn đoán tương tự sẽ tiếp tục được áp dụng cho các trường hợp bệnh tâm thần ở người lớn.

"Tỷ lệ chi phí hoạt động tâm thần so với chi phí" đối với DPU tâm thần của một bệnh viện cấp cứu đa khoa có nghĩa là chi phí hoạt động của bệnh viện đối với một DPU tâm thần chia cho chi phí của bệnh viện đối với một DPU tâm thần. Trong năm cơ sở, tỷ lệ này sẽ được tính toán như mô tả trong định nghĩa về "tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí" trong tiểu mục này, bằng cách sử dụng dữ liệu từ DPU tâm thần.

"Nhập viện trở lại" xảy ra khi bệnh nhân nhập viện trở lại cùng một bệnh viện vì cùng chẩn đoán hoặc chẩn đoán tương tự trong vòng năm ngày sau khi xuất viện. Những trường hợp như vậy sẽ được coi là sự tiếp tục của thời gian lưu trú cũ và không được coi là một trường hợp mới. Chẩn đoán tương tự sẽ được định nghĩa là mã chẩn đoán ICD-9-CM có cùng ba chữ số đầu tiên.

"Tỷ lệ chi phí hoạt động phục hồi chức năng so với phí" đối với một đơn vị phục hồi chức năng hoặc bệnh viện có nghĩa là chi phí hoạt động của nhà cung cấp chia cho phí của nhà cung cấp. Trong năm cơ sở, tỷ lệ này sẽ được tính toán như mô tả trong định nghĩa về "tỷ lệ chi phí hoạt động trên phí" trong tiểu mục này, bằng cách sử dụng dữ liệu từ các đơn vị phục hồi chức năng hoặc bệnh viện.

"Tỷ lệ lao động trung bình toàn tiểu bang trong chi phí hoạt động" có nghĩa là tỷ lệ cố định áp dụng cho tất cả các bệnh viện. Tỷ lệ phần trăm sẽ được sửa đổi định kỳ bằng cách sử dụng dữ liệu đáng tin cậy mới nhất từ Virginia Health Information (VHI) hoặc cơ quan kế nhiệm.

"Các trường hợp chuyển viện" có nghĩa là các trường hợp DRG liên quan đến bệnh nhân (i) được chuyển từ một bệnh viện cấp cứu đa khoa này sang một bệnh viện khác để được chăm sóc liên quan hoặc (ii) được xuất viện từ một bệnh viện cấp cứu đa khoa này và được đưa vào một bệnh viện khác để được chẩn đoán giống hoặc chẩn đoán tương tự trong vòng năm ngày kể từ ngày xuất viện đó. Chẩn đoán tương tự sẽ được định nghĩa là mã chẩn đoán ICD-9-CM có cùng ba chữ số đầu tiên.

Bệnh viện "Loại 1" có nghĩa là những bệnh viện là bệnh viện giảng dạy do nhà nước sở hữu vào 1 tháng 1 1996. Bệnh viện "Loại Hai" có nghĩa là tất cả các bệnh viện khác.

"Các trường hợp không thể nhóm" có nghĩa là các trường hợp được phân loại vào DRG 469 (chẩn đoán chính không hợp lệ vì chẩn đoán xuất viện) và DRG 470 (không thể nhóm) theo xác định của AP-DRG Grouper.

D. Nhóm liên quan đến chẩn đoán bệnh nhân (AP-DRG) sẽ được sử dụng trong hệ thống thanh toán DRG. Cho đến khi có thông báo về thay đổi, Phiên bản 14.0 của nhóm này sẽ được sử dụng. DMAS sẽ thông báo cho các bệnh viện khi cập nhật hệ thống lên các phiên bản grouper mới hơn.

E. Effective January 1, 2010, DRG cases shall be grouped based on the exclusion of Hospital Acquired Conditions (HAC) as published by Medicare periodically.  HACs shall be defined using the criteria published by Medicare in the Federal Register (73 FR 48471-48491 (August 19, 2008)).  Any significant changes to the Medicare list of conditions shall be implemented each January 1.

E. F. The primary data sources used in the development of the DRG payment methodology were the department's hospital computerized claims history file and the cost report file. The claims history file captures available claims data from all enrolled, cost-reporting general acute care hospitals, including Type One hospitals. The cost report file captures audited cost and charge data from all enrolled general acute care hospitals, including Type One hospitals. The following table identifies key data elements that were used to develop the DRG payment methodology and that will be used when the system is recalibrated and rebased.

12VAC30-70-271. Thanh toán chi phí vốn.

A. Inpatient capital costs shall be determined on an allowable cost basis and settled at the hospital's fiscal year end. Allowable cost shall be determined following the methodology described in Supplement 3 (12VAC30-70-10 through 12VAC30-70-130). Inpatient capital costs of Type One hospitals shall continue to be settled at 100% of allowable cost. For services beginning July 1, 2003, and ending June 30, 2009, inpatient capital costs of Type Two hospitals, except those with Virginia Medicaid utilization rates greater than 50%, shall be settled at 80% of allowable cost. For services beginning July 1, 2009, inpatient capital costs of Type Two hospitals, excluding Type Two hospitals with greater than 50% Virginia Medicaid utilization, shall be settled at 75% of allowable cost. For hospitals with fiscal years that are in progress and do not begin on July 1, 2003, or July 1, 2009, inpatient capital costs for the fiscal year in progress on that date those dates shall be apportioned between the time period before and the time period after that date those dates based on the number of calendar months before and after that date those dates. Capital costs apportioned before that date July 1, 2003, shall be settled at 100% of allowable cost and those after at 80% of allowable cost.

B. The exception to the policy in subsection A of this section is that the hospital specific rate per day for services in freestanding psychiatric facilities licensed as hospitals, as determined in 12VAC30-70-321 B, shall be an all-inclusive payment for operating and capital costs. The capital rate per day determined in 12VAC30-70-321 will be multiplied by the same percentage of allowable cost specified in subsection A of this section.

12VAC30-70-321. Mức giá hoạt động cụ thể của bệnh viện theo ngày.

A. Tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện mỗi ngày sẽ bằng với phần lao động của tỷ lệ hoạt động toàn tiểu bang mỗi ngày, như được xác định trong tiểu mục A của 12VAC30-70-341, nhân với chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện cộng với phần không phải lao động của tỷ lệ hoạt động toàn tiểu bang mỗi ngày.

B. Đối với các bệnh viện nông thôn, chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện được sử dụng trong phần này sẽ là chỉ số tiền lương Medicare của khu vực đô thị có mức lương gần nhất hoặc chỉ số tiền lương Medicare thực tế, tùy theo mức nào cao hơn.

C. Có hiệu lực từ ngày 1, 2008 tháng 7 và kết thúc sau ngày 30, 2010 tháng 6, tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện mỗi ngày sẽ được giảm 2,683%.

D. Mức phí cụ thể của bệnh viện theo ngày đối với các trường hợp tâm thần độc lập sẽ bằng mức phí hoạt động cụ thể của bệnh viện theo ngày, như được xác định trong tiểu mục A của phần này cộng với mức phí vốn cụ thể của bệnh viện theo ngày đối với các trường hợp tâm thần độc lập.

E. The hospital specific capital rate per day for freestanding psychiatric cases shall be equal to the Medicare geographic adjustment factor for the hospital's geographic area, times the statewide capital rate per day for freestanding psychiatric cases times the percentage of allowable cost specified in 12VAC 30-70-271.

F. Tỷ lệ vốn toàn tiểu bang mỗi ngày đối với các trường hợp bệnh tâm thần độc lập sẽ bằng mức trung bình có trọng số của chi phí vốn chuẩn hóa theo GAF mỗi ngày của các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép làm bệnh viện.

G. Chi phí vốn mỗi ngày của các cơ sở tâm thần độc lập được cấp phép làm bệnh viện sẽ là chi phí trung bình mỗi ngày cho các ca bệnh tâm thần nhân với tỷ lệ tổng chi phí vốn so với tổng chi phí của bệnh viện, sử dụng dữ liệu có sẵn từ báo cáo chi phí của Medicare.

12VAC30-70-341. Tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang mỗi ngày.

A. The statewide operating rate per day shall be equal to the base year standardized operating costs per day, as determined in subsection B of 12VAC30-70-371, times the inflation values specified in 12VAC30-70-351 times the adjustment factor specified in subsection B or C of this section.

B. Hệ số điều chỉnh đối với các trường hợp phục hồi chức năng chăm sóc cấp tính sẽ là hệ số được chỉ định trong tiểu mục B của 12VAC30-70-331.

C. The adjustment factor for acute care psychiatric cases for Type Two hospitals shall be 0.8400. The adjustment factor for acute care psychiatric cases for Type One hospitals shall be the one specified in subdivision B 1 of 12VAC30-70-331 times 0.8400 divided by the factor in subdivision B 2 of 12VAC30-70-331.

D. Effective July 2009, for freestanding psychiatric facilities, the adjustment factor shall be 1.0000.

12VẮC XOÁY30-70-351. Cập nhật tỷ giá theo lạm phát.

Each July, the DRI-Virginia Virginia moving average values as compiled and published by DRI-WEFA, Inc Global Insight (or its successor), under contract with the department shall be used to update the base year standardized operating costs per case, as determined in 12VAC30-70-361, and the base year standardized operating costs per day, as determined in 12VAC30-70-371, to the midpoint of the upcoming state fiscal year. The most current table available prior to the effective date of the new rates shall be used to inflate base year amounts to the upcoming rate year. Thus, corrections made by DRI-WEFA, Inc. Global Insight (or its successor), in the moving averages that were used to update rates for previous state fiscal years shall be automatically incorporated into the moving averages that are being used to update rates for the upcoming state fiscal year.

The inflation adjustment for hospital operating rates, disproportionate share hospitals payments, and graduate medical education payments shall be eliminated for fiscal year (FY) 2010, with the exception of long stay hospitals. This reduction will not be applicable to rebasing in FY 2011.

12VAC30-70-391. Recalibration and rebasing policy.

A. The department recognizes that claims experience or modifications in federal policies may require adjustment to the DRG payment system policies provided in this part. The state agency shall recalibrate (evaluate and adjust the DRG relative weights and hospital case-mix indices) and rebase (review and update the base year standardized operating costs per case and the base year standardized operating costs per day) the DRG payment system at least every three years. Recalibration and rebasing shall be done in consultation with the Medicaid Hospital Payment Policy Advisory Council noted in 12VAC30-70-490. When rebasing is carried out, if new rates are not calculated before their required effective date, hospitals required to file cost reports and freestanding psychiatric facilities licensed as hospitals shall be settled at the new rates, for discharges on and after the effective date of those rates, at the time the hospitals' cost reports for the year in which the rates become effective are settled.

B. Rates for freestanding psychiatric facilities licensed as hospitals shall continue to be based on the 1998 base year. Effective July 1, 2009, rates for freestanding psychiatric facilities shall be rebased using 2005 cost data as the base year. Future rebasings shall be consistent with rebasing for all other hospitals.

TÀI LIỆU ĐƯỢC KẾT HỢP BỞI THAM KHẢO (12VAC30-70)

All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) Grouper, DRG and MDC Code Listings, Version 12, January 1995.

Health Care Cost Review, Second Quarter 2000, copyright 2001, DRI-WEFA, Inc Third Quarter 2009, IHS Global Insight.

International Classification of Diseases (ICD-9-CM), Physician, Volumes 1 and 2, American Medical Association, 2007.

12VẮC XOÁY30-80-180. Thiết lập mức giá cho mỗi lần khám.

1. A. Effective for dates of services on and after July 1, 1991, the Department of Medical Assistance Services (DMAS) shall reimburse home health agencies (HHAs) at a flat rate per visit for each type of service rendered by HHAs (i.e., nursing, physical therapy, occupational therapy, speech-language pathology services, and home health aide services.) In addition, supplies left in the home and extraordinary transportation costs will be paid at specific rates.

2. B. Effective for dates of services on and after July 1, 1993, DMAS shall establish a flat rate for each level of service for HHAs by peer group. There shall be three peer groups: (i) the Department of Health's HHAs, (ii) non-Department of Health HHAs whose operating office is located in the Virginia portion of the Washington DC-MD-VA metropolitan statistical area, and (iii) non-Department of Health HHAs whose operating office is located in the rest of Virginia. The use of the Health Care Financing Administration (HCFA) designation of urban metropolitan statistical areas (MSAs) shall be incorporated in determining the appropriate peer group for these classifications.

Các cơ quan của Bộ Y tế đang được xếp vào một nhóm ngang hàng riêng do đặc điểm chi phí riêng biệt của họ (chỉ có một báo cáo chi phí hợp nhất được nộp cho tất cả các cơ quan của Bộ Y tế).

3. C. Rates shall be calculated as follows:

MỘT. 1. Each home health agency shall be placed in its appropriate peer group.

B. 2. Department of Health HHAs' Medicaid cost per visit (exclusive of medical supplies costs) shall be obtained from its 1989 cost-settled Medicaid cost report. Non-Department of Health HHAs' Medicaid cost per visit (exclusive of medical supplies costs) shall be obtained from the 1989 cost-settled Medicaid Cost Reports filed by freestanding HHAs. Costs shall be inflated to a common point in time (June 30, 1991) by using the percent of change in the moving average factor of the Data Resources Inc., (DRI), National Forecast Tables for the Home Health Agency Market Basket (as published quarterly).

C. 3. To determine the flat rate per visit effective July 1, 1993, the following methodology shall be utilized:

(1) a. The peer group HHA's per visit rates shall be ranked and weighted by the number of Medicaid visits per discipline to determine a median rate per visit for each peer group at July 1, 1991.

(2) b. The HHA's peer group median rate per visit for each peer group at July 1, 1991, shall be the interim peer group rate for calculating the update through January 1, 1992. The interim peer group rate shall be updated by 100% of historical inflation from July 1, 1991, through December 31, 1992, and shall become the final interim peer group rate which shall be updated by 50% of the forecasted inflation to the end of December 31, 1993, to establish the final peer group rates. The lower of the final peer group rates or the Medicare upper limit at January 1, 1993, will be effective for payments from July 1, 1993, through December 1993.

(3) c. Separate rates shall be provided for the initial assessment, follow-up, and comprehensive visits for skilled nursing and for the initial assessment and follow-up visits for physical therapy, occupational therapy, and speech therapy. The comprehensive rate shall be 200% of the follow-up rate, and the initial assessment rates shall be fifteen dollars ($15.00) $15 higher than the follow-up rates. The lower of the peer group median or Medicare upper limits shall be adjusted as appropriate to assure budget neutrality when the higher rates for the comprehensive and initial assessment visits are calculated.

D. 4. The fee schedule shall be adjusted annually on or about January beginning July 1, 2010, based on the percent of change in the moving average of Data Resources, Inc., the National Forecast Tables for the Home Health Agency Market Basket determined in the third published by Global Insight (or its successor) for the second quarter of the previous calendar year in which the fiscal year begins. The report shall be the latest  published report prior to the fiscal year. The method to calculate the annual update shall be:

(1) a. All subsequent year peer group rates shall be calculated utilizing the previous final interim peer group rate established on January July 1, becoming the interim peer group rate at December 31, each year. The interim peer group rate shall be updated for 100 percent of historical inflation for the previous twelve months, January 1 through December 31, and shall become the final interim peer group rate which shall be updated by 50 percent of the forecasted inflation for the subsequent twelve months, January 1 through December 31.

(2) b. The annual July 1 update shall be compared to the Medicare upper limit per visit in effect on each January 1, and the HHA's shall receive the lower of the annual update or the Medicare upper limit per visit as the final peer group rate.

D. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, mức tăng lạm phát trước đó có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2009, sẽ được giảm 50%.

12VẮC XOÁY30-90-41. Công thức hoàn trả chi phí cho cơ sở điều dưỡng.

A. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2002, tất cả các NF tuân theo hệ thống thanh toán theo triển vọng sẽ được hoàn trả theo "Hệ thống Nhóm sử dụng tài nguyên-III (RUG-III) như được định nghĩa trong Phụ lục IV (12VAC30-90-305 đến 12VAC30-90-307)." RUG-III là hệ thống phân loại cư dân nhằm nhóm cư dân NF theo mức độ sử dụng tài nguyên. Chỉ số hỗn hợp ca bệnh (CMIs) được chỉ định cho các nhóm RUG-III và được sử dụng để điều chỉnh mức trợ cấp theo ngày của NF nhằm phản ánh cường độ dịch vụ mà hỗn hợp ca bệnh của NF yêu cầu. Xem 12VAC30-90-305 đến 12VAC30-90-307 để biết thông tin chi tiết về Nhóm sử dụng tài nguyên.

1. Bất kỳ NF nào nhận được khoản thanh toán Medicaid vào hoặc sau 1, 1990 tháng 10 phải đáp ứng mọi yêu cầu của § 1919(b) đến (d) của Đạo luật An sinh Xã hội vì chúng liên quan đến việc cung cấp dịch vụ, quyền của cư dân và quản lý cũng như các vấn đề khác.

2. Mức trần và tỷ lệ nhóm trực tiếp và gián tiếp.

Một. Theo 12VAC30-90-20 C, các nhóm ngang hàng về chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được thành lập cho phần Virginia của MSA Washington DC-MD-VA, MSA Richmond-Petersburg và phần còn lại của tiểu bang. Chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được định nghĩa trong 12VAC30-90-271.

b. Các nhóm ngang hàng về chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp sẽ được thành lập cho phần Virginia của MSA Washington DC-MD-VA, cho phần còn lại của tiểu bang đối với các cơ sở có ít hơn 61 giường được cấp phép và cho phần còn lại của tiểu bang đối với các cơ sở có nhiều hơn 60 giường được cấp phép.

3. Chỉ số hỗn hợp ca bệnh trung bình của mỗi cơ sở sẽ được tính toán dựa trên dữ liệu do cơ sở điều dưỡng đó báo cáo cho Hệ thống Bộ dữ liệu tối thiểu (MDS) của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) (trước đây là HCFA). Xem 12VAC30-90-306 để biết các tính toán chỉ số hỗn hợp trường hợp.

4. CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa sẽ được sử dụng để tính toán mức trần triển vọng chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp và tỷ lệ triển vọng chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp cho mỗi giai đoạn nửa năm của năm tài chính tiếp theo của NF. Xem 12VAC30-90-306 D 2 để tính toán CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa.

a. Mức trần chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của NF sẽ là tích của mức trần chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của nhóm ngang hàng NF và CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa của NF. Mức trần chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của NF sẽ được tính toán sáu tháng một lần.

b. Việc điều chỉnh tỷ lệ CMI cho mỗi kỳ bán niên của năm tài chính triển vọng của cơ sở điều dưỡng sẽ được áp dụng bằng cách nhân CMI Medicaid trung bình được chuẩn hóa của cơ sở điều dưỡng áp dụng cho mỗi kỳ bán niên triển vọng với tỷ lệ cơ sở chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp trung hòa theo ca bệnh của cơ sở điều dưỡng cho kỳ báo cáo chi phí trước đó (xem 12VAC30-90-307).

c. Xem 12VAC30-90-307 để biết khả năng áp dụng các chỉ số hỗn hợp trường hợp.

5. Tính toán trần trực tiếp và gián tiếp.

a. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1, 2006 tháng 7, mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được đặt ở mức 117% của mức trung bình theo ngày của nhóm ngang hàng tương ứng của chi phí hoạt động chăm sóc trực tiếp trung hòa theo nhóm ca bệnh của cơ sở mỗi ngày. Việc tính toán mức trung bình sẽ dựa trên báo cáo chi phí từ các viện dưỡng lão độc lập cho các năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc vào năm cơ sở gần đây nhất. Các mức trung bình được sử dụng để thiết lập mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của nhóm ngang hàng sẽ được sửa đổi và trung hòa hỗn hợp ca bệnh sau mỗi hai năm bằng cách sử dụng các báo cáo chi phí thanh toán theo năm dương lịch đáng tin cậy gần đây nhất cho các cơ sở điều dưỡng độc lập đã hoàn thành tính đến ngày 1 tháng 9.

b. Mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp sẽ được đặt ở mức 107% của mức trung bình theo ngày của nhóm ngang hàng tương ứng về chi phí hoạt động gián tiếp cụ thể của cơ sở mỗi ngày. Việc tính toán mức trung bình của nhóm ngang hàng sẽ dựa trên báo cáo chi phí từ các viện dưỡng lão độc lập cho các năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc vào năm cơ sở gần đây nhất. Các mức trung bình được sử dụng để thiết lập mức trần hoạt động gián tiếp của nhóm ngang hàng sẽ được sửa đổi hai năm một lần bằng cách sử dụng các báo cáo chi phí thanh toán theo năm dương lịch đáng tin cậy gần đây nhất cho các cơ sở điều dưỡng độc lập đã hoàn thành tính đến tháng 9 1.

6. Hoàn trả chi phí sử dụng giường điều trị chuyên khoa. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau 1 tháng 7, 2005, các cơ sở điều dưỡng sẽ được hoàn trả thêm $10 mỗi ngày cho những người nhận cần giường điều trị chuyên khoa do họ bị ít nhất một vết loét do tì đè Giai đoạn IV. Người nhận phải đáp ứng các tiêu chí như được nêu trong 12VAC30-60-350 và khoản hoàn trả bổ sung phải được ủy quyền trước theo quy định tại 12VAC30-60-40. Các cơ sở điều dưỡng sẽ không đủ điều kiện nhận khoản hoàn trả này cho những cá nhân có dịch vụ được hoàn trả theo phương pháp chăm sóc chuyên khoa. Bắt đầu từ 1 tháng 7, 2005, khoản hoàn trả bổ sung này sẽ phải điều chỉnh theo lạm phát theo 12VAC30-90-41 B, ngoại trừ việc điều chỉnh sẽ được thực hiện vào đầu mỗi năm tài chính của tiểu bang, sử dụng hệ số lạm phát áp dụng cho những năm nhà cung cấp bắt đầu tại thời điểm đó. Khoản thanh toán bổ sung này không chịu bất kỳ mức trần trực tiếp hoặc gián tiếp nào và không được điều chỉnh khi quyết toán cuối năm.

B. Điều chỉnh mức trần và chi phí theo lạm phát. Có hiệu lực đối với các năm tài chính của nhà cung cấp bắt đầu từ 1 tháng 7, 2002, mức trần và tỷ lệ sẽ được điều chỉnh theo lạm phát hàng năm bằng cách sử dụng mức trung bình động của tỷ lệ phần trăm thay đổi của Chỉ số giá đầu vào của viện dưỡng lão dành riêng cho Virginia, được cập nhật hàng quý, do Standard & Poor's DRI công bố. Đối với năm tài chính của tiểu bang 2003, mức trần và tỷ lệ của nhóm ngang hàng đối với chi phí gián tiếp sẽ không được điều chỉnh theo lạm phát.

1. Đối với các năm của nhà cung cấp bắt đầu vào mỗi năm dương lịch, tỷ lệ phần trăm được sử dụng sẽ là mức trung bình động cho quý thứ hai của năm, lấy từ bảng được công bố cho quý thứ tư của năm trước. Ví dụ, khi thiết lập mức giá triển vọng cho tất cả các năm cung cấp bắt đầu từ tháng 1 đến tháng 12 2002, mức trần và chi phí sẽ được tăng lên bằng cách sử dụng mức trung bình động cho quý thứ hai của 2002, lấy từ bảng được công bố cho quý thứ tư của 2001.

2. Chi phí cụ thể của nhà cung cấp sẽ được điều chỉnh theo lạm phát hàng năm từ giai đoạn báo cáo chi phí đến giai đoạn tỷ giá dự kiến bằng cách sử dụng mức trung bình động như được chỉ định trong tiểu mục 1 của tiểu mục này. Nếu kỳ báo cáo chi phí hoặc kỳ tỷ giá triển vọng dài hơn 12 tháng, thì một phần của trung bình động sẽ được sử dụng bằng với một phần của một năm từ điểm giữa kỳ báo cáo chi phí đến điểm giữa kỳ tỷ giá triển vọng.

3. Mức trần sẽ được điều chỉnh từ điểm chung được thiết lập trong tính toán cơ sở gần đây nhất. Chi phí kỳ cơ sở sẽ được điều chỉnh theo điểm chung này bằng cách sử dụng các mức trung bình động từ các bảng DRI tương ứng với kỳ tài chính của nhà cung cấp, như được chỉ định trong tiểu mục 1 của tiểu mục này. Sau đó, mức trần sẽ được điều chỉnh từ điểm chung đến giai đoạn lãi suất triển vọng bằng cách sử dụng trung bình động cho mỗi quý thứ hai áp dụng, lấy từ bảng DRI được công bố cho quý thứ tư của năm ngay trước năm dương lịch mà những năm lãi suất triển vọng bắt đầu. Mức trần được điều chỉnh sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7 của mỗi năm điều chỉnh, do đó, trong lần áp dụng đầu tiên, mức trần sẽ được điều chỉnh vào giữa năm tài chính của nhà cung cấp đang diễn ra hoặc bắt đầu. Sau đó, chúng sẽ được điều chỉnh hàng năm từ điểm chung được thiết lập khi tính lại cơ sở đến điểm giữa của năm tài chính của nhà cung cấp phù hợp. Ví dụ, giả sử năm cơ sở bao gồm các báo cáo chi phí từ những năm kết thúc bằng năm dương lịch 2000, năm cơ sở lại là SFY2003 và phép tính cơ sở lại thiết lập các mức trần được tăng lên đến điểm chung là tháng 7 1, 2002. Các nhà cung cấp có số năm tiến triển vào 1 tháng 7, 2002, sẽ nhận được mức trần có hiệu lực 1 tháng 7, 2002, mức trần này sẽ được điều chỉnh đến giữa năm của nhà cung cấp đang tiến triển. Trong một số trường hợp, điều này có nghĩa là mức trần sẽ được giảm từ mức trần của tháng 7 1, 2002. Bảng sau đây hiển thị việc áp dụng các điều khoản này cho các giai đoạn tài chính khác nhau của nhà cung cấp.

Bảng sau đây hiển thị các bảng DRI cung cấp các đường trung bình động để điều chỉnh mức trần cho các năm lãi suất triển vọng khác nhau.

Trong ví dụ này, khi trần giá được tăng lên cho PFY thứ hai sau ngày cơ sở hóa, trần giá sẽ được tăng lên từ 1 tháng 7, 2002, bằng cách sử dụng các đường trung bình động từ bảng DRI được chỉ định cho PFY thứ hai. Nghĩa là, mức trần cho những năm kết thúc vào tháng 6 30, 2004, sẽ là mức trần của kỳ cơ sở tháng 6 30, 2002, được điều chỉnh theo 1/2 của đường trung bình động cho quý thứ hai của 2002, kết hợp với đường trung bình động cho quý thứ hai của 2003. Cả hai đường trung bình động này đều được lấy từ bảng DRI 2002 quý IV.

C. Hệ thống thanh toán viện dưỡng lão RUG-III sẽ yêu cầu so sánh tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến với mức trần hoạt động dự kiến. Nhà cung cấp sẽ được hoàn trả mức thấp hơn giữa mức chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần hoạt động dự kiến.

D. Chi phí ngoài hoạt động. Chi phí nhà máy hoặc vốn, tùy theo trường hợp, sẽ được hoàn trả theo Điều 1, 2 và 3 của phần phụ này. Chi phí nhà máy không bao gồm thành phần chi phí liên quan đến việc sản xuất hoặc cung ứng vật tư hoặc dịch vụ.

Chi phí của NATCEP sẽ được hoàn trả theo 12VAC30-90-170.

E. Tỷ lệ triển vọng cho mỗi NF sẽ dựa trên chi phí vận hành và các thành phần hoặc chi phí nhà máy/vốn, tùy theo mức nào thấp hơn, cộng với chi phí NATCEP. Việc không cho phép chi phí hoạt động không được hoàn trả trong bất kỳ năm tài chính hiện tại nào sẽ được phản ánh trong việc xác định tỷ lệ triển vọng của năm tiếp theo. Các khoản khấu trừ của chi phí nhà máy hoặc vốn không được hoàn trả, tùy theo trường hợp, và chi phí NATCEP sẽ được phản ánh trong năm mà các chi phí không được hoàn trả được đưa vào.

F. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2001, đối với các NF có tỷ lệ chi phí hoạt động gián tiếp thấp hơn mức trần, một kế hoạch khuyến khích sẽ được thiết lập theo đó một NF sẽ được trả, theo thang trượt, lên đến 25% chênh lệch giữa tỷ lệ chi phí hoạt động gián tiếp được phép và mức trần của nhóm ngang hàng gián tiếp.

1. Bảng sau đây trình bày bốn ví dụ về khuyến khích:

2. Các ưu đãi về hiệu quả chỉ được tính cho chi phí và trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2001, khoản tiền thưởng hiệu quả chăm sóc trực tiếp sẽ không còn được trả nữa.

G. Yêu cầu về chất lượng chăm sóc. Không được trả tiền thưởng hiệu quả về chi phí cho số ngày mà cơ sở không tuân thủ nghiêm ngặt theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế Virginia dựa trên các quy định của liên bang.

H. Bán cơ sở. Trong trường hợp bán NF, tỷ lệ chi phí hoạt động cơ bản dự kiến cho kỳ tài chính đầu tiên của chủ sở hữu mới sẽ là tỷ lệ chi phí hoạt động cơ bản dự kiến của người bán trước khi bán.

I. Thông báo công khai. Để tuân thủ các yêu cầu của § 1902(a)(28)(c) của Đạo luật An sinh Xã hội, DMAS sẽ công khai dữ liệu và phương pháp được sử dụng để thiết lập tỷ lệ thanh toán Medicaid cho các cơ sở điều dưỡng. Có thể yêu cầu xin bản sao theo các thủ tục hiện hành của Đạo luật Tự do Thông tin của Virginia.

J. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, tổng số tiền trợ cấp hàng ngày cho mỗi viện dưỡng lão sẽ được tăng thêm $3.00 mỗi ngày. Việc tăng tổng số tiền trợ cấp hàng ngày này sẽ chấm dứt kể từ 1 tháng 7, 2006. Có hiệu lực từ ngày 1, 2006 tháng 7, khi dữ liệu chi phí bao gồm các khoảng thời gian trước ngày 1, 2005 tháng 7 được sử dụng để đặt mức giá cụ thể cho cơ sở, một phần của $3.00 số tiền theo ngày được xác định ở trên, dựa trên tỷ lệ ngày bệnh nhân trong giai đoạn báo cáo chi phí của nhà cung cấp rơi vào trước 1 tháng 7, 2005, được điều chỉnh theo lạm phát thích hợp và nhân với tỷ lệ sử dụng Medicaid của nhà cung cấp, sẽ được phân bổ cho chi phí trực tiếp và gián tiếp cụ thể của cơ sở theo ngày trước khi so sánh với mức trần của nhóm ngang hàng. Đối với mục đích của tiểu mục này, $1.68 của $3.00 sẽ được coi là chi phí trực tiếp và $1.32 của $3.00 sẽ được coi là chi phí gián tiếp.

K. Effective July 1, 2008, and ending after June 30, 2010 2009, the operating rate for nursing facilities shall be reduced by 1.329%.

L. Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2009, đến tháng 6 30, 2010, sẽ không có điều chỉnh lạm phát đối với mức giá và trần hoạt động của cơ sở điều dưỡng và mức giá và trần hoạt động của cơ sở chăm sóc chuyên khoa. Các cơ sở điều dưỡng do chính phủ sở hữu có tỷ lệ sử dụng Medicaid là 85% trở lên trong năm tài chính của nhà cung cấp 2007 được miễn trừ khỏi điều này.