12VAC30-80-40. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí: hiệu thuốc.

Payment for pharmacy services shall be the lowest of items 1 through 5 (except that items 1 and 2 will not apply when prescriptions are certified as brand necessary by the prescribing physician in accordance with the procedures set forth in 42 CFR 447.512(c) if the brand cost is greater than the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) upper limit of VMAC cost) subject to the conditions, where applicable, set forth in subdivisions 6 and 7 of this section:

1. Giới hạn trên do CMS thiết lập cho nhiều loại thuốc nguồn theo 42 CFR 447.512 và 447.514, theo Danh sách giới hạn trên của CMS cộng với phí cấp phát. Nếu cơ quan thanh toán cho bất kỳ loại thuốc nào trong Danh sách giới hạn trên của HCFA, khoản thanh toán đó sẽ phải tuân theo bài kiểm tra tổng hợp về giới hạn thanh toán trên.

2. Phương pháp được sử dụng để hoàn trả cho các sản phẩm thuốc gốc sẽ là phương pháp cao hơn trong hai phương pháp sau: (i) Chi phí mua sỉ (WAC) thấp nhất cộng với 10% hoặc (ii) WAC thấp thứ hai cộng với 6.0%. Phương pháp này sẽ hoàn trả chi phí sản phẩm dựa trên danh sách Chi phí tối đa cho phép (VMAC) do cơ quan nhà nước duy nhất thiết lập.

Một. Khi xây dựng tỷ lệ hoàn trả tối đa cho phép đối với dược phẩm gốc, bộ phận hoặc nhà thầu được chỉ định của bộ phận sẽ:

(1) Xác định ba nhà cung cấp khác nhau, bao gồm các nhà sản xuất có khả năng cung cấp sản phẩm dược phẩm với số lượng đủ. Các loại thuốc được xem xét phải được liệt kê là tương đương về mặt điều trị và dược phẩm trong phiên bản mới nhất của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm về Sản phẩm thuốc được chấp thuận có Đánh giá tương đương về mặt điều trị (Sách Cam). Các sản phẩm dược phẩm không có sẵn từ ba nhà cung cấp khác nhau, bao gồm cả nhà sản xuất, sẽ không nằm trong danh sách VMAC.

(2) Xác định rằng việc sử dụng tỷ lệ VMAC thấp hơn Giới hạn trên của Liên bang (FUL) đối với loại thuốc đó. FUL là mức giá được công bố rộng rãi và được CMS cung cấp; và

(3) Phân phối danh sách mức giá VMAC của tiểu bang cho các nhà cung cấp dược phẩm kịp thời trước khi áp dụng mức giá VMAC và các sửa đổi tiếp theo. DMAS sẽ công bố trên trang web của mình hàng tháng thông tin được sử dụng để thiết lập mức giá VMAC dự kiến của Commonwealth, bao gồm nhưng không nhất thiết giới hạn ở:

(a) Danh tính của các sản phẩm tham chiếu áp dụng được sử dụng để thiết lập tỷ lệ VMAC;

(b) Mã số thuốc gốc (GCN) hoặc Mã thuốc quốc gia (NDC), tùy trường hợp, của các sản phẩm tham chiếu;

(c) Sự chênh lệch mà tỷ lệ VMAC vượt quá giá WAC thích hợp; và

(d) Danh tính và ngày công bố của tài liệu tổng hợp được sử dụng để xác định sản phẩm tham chiếu và thiết lập tỷ lệ VMAC. Sự chênh lệch mà tỷ lệ VMAC vượt quá giá WAC thích hợp phải ít nhất hoặc bằng 10% so với chi phí mua bán buôn thấp nhất được công bố cho các sản phẩm được bán rộng rãi trong Commonwealth và phải được đưa vào biên bản định giá quốc gia.

b. Việc xây dựng mức giá VMAC không có mức giá FUL sẽ không dẫn đến việc sử dụng thuốc có thương hiệu sáng tạo có chi phí cao hơn hoặc thuốc nguồn duy nhất trong chương trình Medicaid.

c. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ:

(1) Triển khai và duy trì quy trình thêm hoặc loại bỏ sản phẩm khỏi danh sách hoặc sửa đổi tỷ lệ VMAC, phù hợp với những thay đổi trong thị trường biến động. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ thường xuyên xem xét giá của nhà sản xuất và theo dõi tình trạng sẵn có của thuốc trên thị trường để xác định việc đưa hoặc loại trừ thuốc khỏi danh sách VMAC; và

(2) Cung cấp quy trình giải quyết tranh chấp về giá để cho phép nhà cung cấp dịch vụ phân phối phản đối mức giá VMAC được niêm yết. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ xác nhận việc nhận được các tranh chấp về giá trong vòng 24 giờ, qua điện thoại hoặc fax, kèm theo tài liệu thích hợp về thông tin có liên quan, ví dụ như hóa đơn. Tranh chấp sẽ được giải quyết trong vòng ba ngày làm việc kể từ ngày xác nhận. Quá trình giải quyết tranh chấp về giá sẽ bao gồm việc DMAS hoặc nhà thầu xác minh giá chính xác để đảm bảo tính nhất quán với giá thị trường và tình trạng sẵn có của thuốc. Các nhà cung cấp sẽ được hoàn trả theo đúng kết quả. Nhà cung cấp phải sử dụng quy trình giải quyết tranh chấp này trước khi thực hiện bất kỳ quyền kháng cáo nào có thể áp dụng.

3. Phí thông thường và theo thông lệ của nhà cung cấp đối với công chúng, được xác định bằng phí yêu cầu bồi thường.

4. Chi phí mua lại ước tính (EAC), dựa trên Giá bán buôn trung bình (AWP) đã công bố trừ đi phần trăm chiết khấu do Đại hội đồng thiết lập (như được nêu trong tiểu mục 8 của phần này) hoặc nếu không có, theo phương pháp sau được nêu trong tiểu mục a đến c của tiểu mục này.

a. Tỷ lệ chiết khấu sẽ được xác định bằng cuộc khảo sát toàn tiểu bang về chi phí mua lại của nhà cung cấp.

b. Cuộc khảo sát sẽ phản ánh phân tích thống kê về hóa đơn mua hàng thực tế của nhà cung cấp.

c. Cơ quan này sẽ tiến hành khảo sát theo những khoảng thời gian mà DMAS cho là cần thiết.

5. Phương pháp MAC cho thuốc đặc trị. Việc thanh toán cho các sản phẩm thuốc được DMAS chỉ định là thuốc đặc trị sẽ được thực hiện theo phương pháp ít hơn trong các phân mục 1 đến 4 của phần này hoặc theo phương pháp sau, tùy theo phương pháp nào ít hơn:

Một. Phương pháp được sử dụng để hoàn trả cho các sản phẩm thuốc đặc trị được chỉ định sẽ là giá WAC cộng với tỷ lệ phần trăm WAC. Tỷ lệ phần trăm WAC là tỷ lệ phần trăm cố định được xác định hàng năm cho tất cả các GCN.

b. Các sản phẩm thuốc đặc trị được chỉ định là những sản phẩm nhất định được sử dụng để điều trị các bệnh mãn tính, chi phí cao hoặc bệnh hiếm gặp; các loại thuốc áp dụng phương pháp định giá này và mức hoàn trả hiện tại của chúng được liệt kê trên trang web DMAS tại địa chỉ internet sau: http://www.dmas.virginia.gov/downloads/pdfs/pharm-special_mac_list.pdf.

c. Phương pháp hoàn trả của MAC đối với thuốc đặc trị sẽ tuân theo quy trình xem xét giá và giải quyết tranh chấp được mô tả trong các tiểu mục 2 c (1) và 2 c (2) của phần này.

6. Việc thanh toán cho các dịch vụ dược phẩm sẽ được thực hiện như mô tả ở trên; tuy nhiên, việc thanh toán cho thuốc theo toa sẽ bao gồm chi phí được phép của thuốc cộng với chỉ một khoản phí pha chế mỗi tháng cho mỗi loại thuốc cụ thể. Sẽ được phép áp dụng ngoại lệ đối với phí cấp phát thuốc hàng tháng đối với các loại thuốc do sở xác định có yêu cầu cấp phát thuốc đặc biệt. Phí cấp phát thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc là $3.75.

7. Chương trình chi trả thêm tiền hoàn trả cho các hệ thống phân phối thuốc theo liều đơn. DMAS xác định phạm vi hệ thống phân phối liều đơn của mình phù hợp với phạm vi của Hội đồng Dược phẩm thuộc Bộ Y tế (18VAC110-20-420). Dịch vụ này chỉ được thanh toán cho bệnh nhân lưu trú tại các cơ sở điều dưỡng. Việc hoàn trả dựa trên các khoản thanh toán được phép mô tả ở trên cộng với phí liều đơn trên đầu người do cơ quan tài chính của DMAS tính toán dựa trên dịch vụ hàng tháng cho mỗi cư dân viện dưỡng lão trên mỗi nhà thuốc. Mỗi bệnh nhân nhận dịch vụ cấp thuốc theo liều đơn chỉ được thanh toán một khoản phí dịch vụ mỗi tháng cho hiệu thuốc. Thuốc từ nhiều nguồn sẽ được hoàn trả theo mức giá thuốc tối đa được phép đối với từng loại thuốc từ nhiều nguồn cụ thể do cơ quan nhà nước hoặc CMS xác định theo giới hạn trên nếu có. Tất cả các loại thuốc khác sẽ được hoàn trả theo giá thuốc không vượt quá chi phí mua thuốc ước tính do cơ quan nhà nước xác định. Phí bình quân đầu người ban đầu sẽ được xác định bằng cách phân tích DMAS về chi phí liên quan đến việc phân phối đó và sẽ được đánh giá lại theo định kỳ để điều chỉnh cho phù hợp. Phí phân phối liều đơn là $5.00 cho mỗi người nhận mỗi tháng cho mỗi nhà thuốc.

8. Determination of EAC was the result of a report by the Office of the Inspector General that focused on appropriate Medicaid marketplace pricing of pharmaceuticals based on the documented costs to the pharmacy. An EAC of AWP minus 10.25% 13.1% shall become effective July 1, 2002 July 1, 2010. However, if the increased Federal Medical Assistance Percentage under the American Recovery and Reinvestment Act (P.L. 111-5) is extended through June 30, 2011, as provided in Item 297 SSS of the 2010 Acts of the Assembly, the reduction shall remain at AWP minus 10.25%. The dispensing fee for brand name and generic drugs of $3.75 shall remain in effect, creating a payment methodology based on the previous algorithm (least of subdivisions of this section) plus a dispensing fee where applicable.

9. Liệu pháp truyền dịch tại nhà.

Một. Các loại liệu pháp sau đây sẽ được phép thanh toán theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày: liệu pháp bù nước, hóa trị, liệu pháp kiểm soát cơn đau, liệu pháp dùng thuốc, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN). Mức thanh toán theo ngày dịch vụ cho thành phần dược phẩm sẽ được áp dụng cho các thành phần và dịch vụ cơ bản vốn có trong danh mục liệu pháp. Việc nộp yêu cầu bồi thường cho mức trợ cấp theo ngày sẽ được thực hiện bằng cách sử dụng mẫu yêu cầu bồi thường CMS 1500 .

b. Chi phí cho thành phần hoạt chất hoặc các thành phần dùng trong hóa trị, kiểm soát cơn đau và liệu pháp thuốc sẽ được nộp dưới dạng yêu cầu riêng thông qua chương trình dược phẩm, sử dụng định dạng dược phẩm chuẩn. Việc thanh toán cho thành phần này phải phù hợp với mức hoàn trả hiện hành cho các dịch vụ dược phẩm. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được hoàn trả theo mức giá một ngày dịch vụ cho các dịch vụ dược phẩm. Nhiều ứng dụng của các liệu pháp khác nhau sẽ được hoàn trả ở mức 100% mức hoàn trả tiêu chuẩn của nhà thuốc cho mỗi thành phần hoạt tính.

10. Thỏa thuận hoàn tiền bổ sung. Dựa trên các yêu cầu trong § 1927 của Đạo luật An sinh Xã hội, Commonwealth of Virginia có các chính sách sau đây cho chương trình hoàn tiền thuốc bổ sung dành cho người nhận Medicaid:

Một. Thỏa thuận hoàn tiền bổ sung mẫu giữa Commonwealth và các nhà sản xuất dược phẩm cho các loại thuốc được cung cấp cho người nhận Medicaid, được gửi tới CMS vào 5 tháng 2, 2004 và có tiêu đề là Hợp đồng Thỏa thuận hoàn tiền thuốc bổ sung của Virginia A và Bản sửa đổi số2 cho Hợp đồng A đã được CMS chấp thuận.

b. Thỏa thuận hoàn tiền bổ sung mẫu giữa Commonwealth và các nhà sản xuất dược phẩm cho các loại thuốc được cung cấp cho người nhận Medicaid, được gửi tới CMS vào 5 tháng 2, 2004 và có tiêu đề là Hợp đồng Thỏa thuận hoàn tiền thuốc bổ sung của Virginia B và Bản sửa đổi số2 cho Hợp đồng B đã được CMS chấp thuận.

c. Thỏa thuận hoàn tiền bổ sung mẫu giữa Commonwealth và các nhà sản xuất dược phẩm cho các loại thuốc được cung cấp cho người nhận Medicaid, được gửi tới CMS vào 5 tháng 2, 2004 và có tiêu đề là Hợp đồng Thỏa thuận hoàn tiền thuốc bổ sung của Virginia C, cùng với các Tu chính án số1 và số2 đối với Hợp đồng C đã được CMS chấp thuận.

d. Các khoản hoàn tiền thuốc bổ sung mà tiểu bang nhận được vượt quá số tiền yêu cầu theo thỏa thuận hoàn tiền thuốc quốc gia sẽ được chia sẻ với chính quyền liên bang theo cùng tỷ lệ phần trăm như được áp dụng theo thỏa thuận hoàn tiền thuốc quốc gia.

e. Các yêu cầu về sự cho phép trước được nêu trong § 1927(d)(5) của Đạo luật An sinh Xã hội đã được đáp ứng.

f. Thuốc không được ưu tiên là thuốc đã được Ủy ban Dược và Điều trị xem xét và không được đưa vào danh mục thuốc được ưu tiên. Các loại thuốc không được ưu tiên sẽ được cung cấp cho người hưởng Medicaid thông qua sự cho phép trước.

g. Việc thanh toán các khoản hoàn tiền bổ sung có thể dẫn đến việc sản phẩm được đưa vào PDL.