12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau đây, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng):

1. Dịch vụ của bác sĩ. Thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng). Những hạn chế sau đây sẽ áp dụng cho dịch vụ bác sĩ cấp cứu.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong phân mục này 1 sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

“Bao gồm tất cả” có nghĩa là tất cả các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ phụ trợ được yêu cầu liên quan đến chuyến thăm khoa cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế phù hợp với Chương 10 (§ 32.1-323 v.v.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

"Dịch vụ bác sĩ cấp cứu" có nghĩa là các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường quy được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho bác sĩ đối với các dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá giảm.

(1) DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ của bác sĩ, bao gồm các thủ thuật sản khoa và nhi khoa có trong 12VAC30-80-160, được thực hiện tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không phải cấp cứu.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD-9-CM và các tài liệu hỗ trợ cần thiết.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu ý định của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD-9-CM và tác động đến người nhận và nhà cung cấp.

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: (i) các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng; (ii) các dịch vụ của nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép; hoặc (iii) các dịch vụ sức khỏe tâm thần do bác sĩ cung cấp.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép hoặc các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép-tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME).

Một. Đối với những mặt hàng có mã Hệ thống mã hóa quy trình chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) quốc gia, mức giá cho thiết bị y tế bền sẽ được đặt ở mức hoàn trả của Nhà cung cấp thiết bị y tế bền khu vực (DMERC).

b. Mức phí phải trả cho tất cả các mặt hàng thiết bị y tế bền, ngoại trừ thực phẩm bổ sung dinh dưỡng, sẽ là mức thấp hơn trong hai mức phí của cơ quan nhà nước có hiệu lực trước ngày 1 tháng 7, 1996, trừ 4.5% hoặc mức phí thực tế.

c. Mức phí phải trả cho các chất bổ sung dinh dưỡng sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế.

d. Việc hoàn trả cho các vật dụng hỗ trợ cho chứng tiểu không tự chủ sẽ được thực hiện thông qua hợp đồng có chọn lọc. Theo § 1915(a)(1)(B) của Đạo luật An sinh Xã hội và 42 CFR 431.54(d), Khối thịnh vượng chung đảm bảo rằng các dịch vụ/thiết bị đầy đủ sẽ có sẵn theo các thỏa thuận như vậy.

d. e. Một số thiết bị y tế bền được sử dụng cho liệu pháp truyền tĩnh mạch và liệu pháp oxy sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan. Một số dịch vụ/thiết bị y tế bền như hợp đồng bảo trì dịch vụ sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy sẽ có vật tư hoặc linh kiện được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Việc hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Các thiết bị hô hấp đó bao gồm nhưng không giới hạn ở bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Máy thở, máy thở không liên tục và máy hút có thể được mua dựa trên nhu cầu y tế của từng bệnh nhân và thời gian cần thiết.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú).

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Vật tư và thiết bị y tế.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của nhóm hành nghề do hệ thống y tế học thuật của tiểu bang tổ chức hoặc quản lý hoặc hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để chuyển nhượng khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% tỷ lệ Medicare. Tỷ lệ phần trăm này được xác định bằng cách chia tổng số tiền thương mại được phép cho các bác sĩ Loại I của ít nhất năm công ty bảo hiểm thương mại hàng đầu tại CY 2004 cho số tiền mà Medicare cho phép. Số tiền thương mại trung bình được phép được xác định bằng cách nhân các đơn vị giá trị tương đối với hệ số chuyển đổi cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị với các đơn vị gây mê cho các thủ thuật gây mê cho mỗi công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề với bác sĩ Loại I và cộng lại cho tất cả các công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề. Số tiền tương đương của Medicare được xác định bằng cách nhân tổng số đơn vị giá trị tương đối thương mại đối với bác sĩ Loại I với hệ số chuyển đổi Medicare cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị Medicare với tổng số đơn vị gây mê thương mại cho các thủ thuật gây mê cho tất cả bác sĩ Loại I rồi cộng lại.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý.

d. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung.

17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập của Virginia cung cấp dịch vụ tại các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú lớn hơn 50% trong năm tài chính của tiểu bang 2009 cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 2011. Bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là thành viên của nhóm hành nghề (i) do bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia tổ chức hoặc quản lý, hoặc (ii) đã ký kết các thỏa thuận theo hợp đồng để cung cấp dịch vụ bác sĩ tại bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia và được bệnh viện nhi độc lập của Virginia chỉ định bằng văn bản là kế hoạch hành nghề cho quý mà khoản thanh toán bổ sung được thực hiện tùy thuộc vào sự chấp thuận của DMAS. Các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập cũng phải ký kết các thỏa thuận hợp đồng với kế hoạch hành nghề để phân bổ các khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 143% tỷ lệ Medicare như được định nghĩa trong tính toán thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I tùy thuộc vào mức giảm sau. Các khoản thanh toán cuối cùng sẽ được giảm theo tỷ lệ sao cho tổng các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là $400,000 ít hơn hàng năm so với số tiền được tính toán dựa trên công thức trong câu trước. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo cùng lịch trình như đối với bác sĩ loại I.

18. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính quyền phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và điều hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hoạt động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, phòng khám đủ điều kiện là phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành được xác định bởi:

(1) Tính toán cho mỗi phòng khám số tiền chênh lệch hàng năm giữa hạn mức thanh toán trên được quy cho mỗi phòng khám theo phân mục 18 d và số tiền thực tế được chương trình Medicaid thanh toán cho các dịch vụ;

(2) Chia sự khác biệt được xác định trong phân mục 18 b (1) cho mỗi phòng khám đủ điều kiện cho sự khác biệt tổng hợp cho tất cả các phòng khám đủ điều kiện đó; và

(3) Nhân tỷ lệ xác định trong phân mục 18 b (2) với tổng số tiền giới hạn thanh toán trên cho tất cả các phòng khám như vậy được xác định theo 42 CFR 447.321 trừ đi tất cả các khoản thanh toán được thực hiện cho các phòng khám như vậy ngoài các khoản thanh toán theo phần này.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này có thể được thực hiện thành một hoặc nhiều đợt vào những thời điểm như vậy, trong năm tài chính hoặc sau đó, theo quyết định của DMAS.

d. Để xác định tổng giới hạn thanh toán trên được đề cập trong phân mục 18 b (3), các khoản thanh toán Medicaid cho các phòng khám do chính quyền phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành sẽ được chia cho "hệ số bổ sung" có phép tính được mô tả trong Phụ lục 4.19-B, Phụ lục 4 (12VAC30-80-190 B 2) liên quan đến biểu phí của cơ quan nhà nước dành cho RBRVS. Các khoản thanh toán Medicaid sẽ được ước tính bằng cách sử dụng các khoản thanh toán cho ngày cung cấp dịch vụ từ năm tài chính trước đó, điều chỉnh theo các khoản thanh toán yêu cầu dự kiến. Sẽ có những điều chỉnh bổ sung cho bất kỳ thay đổi nào về chương trình thanh toán Medicare hoặc Medicaid.

19. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho những cá nhân đăng ký tham gia chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên Trang web của Cơ quan Nhà nước Đơn lẻ.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.