Văn bản cuối cùng
Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ ý nghĩa khác:
"Adverse action" means the denial, suspension, or reduction in services or the denial or retraction, in whole or in part, of payment for a service that has already been rendered.
"Adverse benefit determination" means, consistent with 42 CFR 438.400, [ a determination by the participating plan, subcontractor, service provider, or Virginia Department of Medical Assistance Services that constitutes a (i) denial or limited authorization of a service authorization request, including determinations based on the type or level of service, requirements for medical necessity, appropriateness, setting, or effectiveness of a covered benefit; (ii) reduction, suspension, or termination of a previously authorized service; (iii) failure to act on a service request; (iv) denial in whole or in part of a payment for a service; (v) failure by the participating plan to render a decision within the required timeframes; (vi) failure to provide services in a timely manner; (vii) denial of an enrollee's request to dispute a financial liability, including cost sharing, copayments, premiums, deductibles, coinsurance, and other enrollee financial liabilities; or (viii) denial of an enrollee's request to exercise the enrollee's right under 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) to obtain services outside of the network any of the following: (i) the denial or limited authorization of a requested service, including determinations based on the type or level of service, requirements for medical necessity, appropriateness, setting, or effectiveness of a covered benefit; (ii) the reduction, suspension, or termination of a previously authorized service; (iii) the denial, in whole or in part, of payment for a service; (iv) the failure to provide services in a timely manner, as defined by the state; (v) the failure of an MCO, PIHP, or PAHP to act within the timeframes provided in 42 CFR 438.408(b)(1) and 42 CFR 438.408(b)(2) regarding the standard resolution of grievances and appeals; (vi) for a resident of a rural area with only one MCO, the denial of an enrollee's request to exercise the enrollee's right under 42 CFR 438.52(b)(2)(ii) to obtain services outside the network; or (vii) the denial of an enrollee's request to dispute a financial liability, including cost sharing, copayments, premiums, deductibles, coinsurance, and other enrollee financial liabilities ].
"Appellant" means an applicant for or recipient of Medicaid benefits who seeks to challenge an adverse benefit determination taken by the participating plan, subcontractor, service provider, or DMAS regarding eligibility for services and payment determinations.
"Authorized representative" means the same as set forth in 12VAC30-110-1380 and 12VAC30-110-1390.
"Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid" hay "CMS" nghĩa là cơ quan liên bang của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ chịu trách nhiệm quản lý các Chương XVIII, XIX và XXI của Đạo luật An sinh Xã hội.
[ "Commonwealth Coordinated Care" hay "CCC" có nghĩa là chương trình dành cho Mô hình trình diễn sự liên kết tài chính Medicare-Medicaid của Virginia. ]
"Commonwealth Coordinated Care Plus program" or "CCC Plus" means the department's mandatory integrated care initiative for certain qualifying individuals, including dual eligible individuals and individuals receiving long-term services and supports (LTSS). The CCC Plus program includes individuals who receive services through nursing facility (NF) care or from [ quy trình ] bốn [ of the department's five ] home and community-based services (HCBS) § 1915(c) waivers [ (the Alzheimer's Assisted Living (AAL) Waiver individuals are not eligible for the CCC Plus program) ].
"Thời gian chăm sóc liên tục" có nghĩa là khoảng thời gian cố định trong đó MCO sẽ đảm bảo quá trình chuyển đổi liền mạch từ Medicaid FFS hoặc từ một MCO khác cho tất cả thành viên khi đăng ký vào một chương trình.
"Contractor" means a managed care health plan selected by DMAS and contracted to participate in the CCC Plus program.
"Dịch vụ được bảo hiểm" có nghĩa là tập hợp các dịch vụ bắt buộc do chương trình tham gia cung cấp.
"Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế", "sở" hoặc "DMAS" có nghĩa là Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế Virginia, cơ quan nhà nước duy nhất phụ trách chương trình Medicaid tại Virginia, chịu trách nhiệm thực hiện và giám sát CCC Plus.
"Hủy đăng ký" có nghĩa là quá trình thay đổi đăng ký từ một chương trình tham gia này sang một chương trình tham gia khác hoặc quá trình bị loại khỏi CCC Plus bởi bộ phận như được mô tả trong 12VAC30-120-610.
“Phòng” hoặc “Phòng Phúc thẩm” có nghĩa là Phòng Phúc thẩm của Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế.
"Dual eligible" means a Medicare [ enrollee member ] who receives Medicare Parts A, B, and D benefits and also receives full Medicaid benefits.
"Effective date" means the date on which a participating plan's coverage begins for [ an enrollee a member ].
[ "Enrollee" means an individual who has enrolled in a participating plan to receive services under CCC Plus.
"Enrollee appeal" means an enrollee's request for review of an adverse benefit determination. ]
"Đăng ký" có nghĩa là việc sở chỉ định một cá nhân tham gia một chương trình bảo hiểm y tế theo các điều khoản của hợp đồng với chương trình tham gia. Điều này không bao gồm việc đạt được điều kiện tham gia chương trình Medicaid.
"Môi giới tuyển sinh" nghĩa là một nhà thầu độc lập ghi danh cá nhân vào chương trình của nhà thầu và chịu trách nhiệm vận hành và lập hồ sơ cho đường dây nóng dịch vụ cá nhân miễn phí. Trách nhiệm của môi giới tuyển sinh bao gồm giáo dục cá nhân và ghi danh MCO, hỗ trợ và theo dõi khiếu nại của cá nhân cũng như giải quyết khiếu nại, và có thể bao gồm tiếp thị và tiếp cận cá nhân.
"Enrollment period" means the time that [ an enrollee a member ] is actually enrolled in a participating plan.
[ "Kháng cáo nhanh" có nghĩa là quy trình mà kế hoạch tham gia phải phản hồi kháng cáo của người đăng ký nếu quyết định từ chối chăm sóc và kháng cáo nội bộ sau đó của kế hoạch tham gia có thể gây nguy hiểm đến tính mạng, sức khỏe hoặc khả năng đạt được, duy trì hoặc phục hồi chức năng tối đa. ]
"External appeal" means an appeal, subsequent to the participating plan internal appeal or reconsideration decision, to the state fair hearing process (for a member appeal) or informal appeals process (for a provider appeal).
"Thu phí theo dịch vụ" hay "FFS" có nghĩa là hệ thống thanh toán chăm sóc sức khỏe truyền thống trong đó bác sĩ và các nhà cung cấp khác nhận được khoản thanh toán cho mỗi dịch vụ họ cung cấp.
"Final decision" means a written determination by a department hearing officer from an appeal of an [ informal evidentiary proceeding internal appeal decision ] that is binding on the department, unless modified during or after the judicial process.
"Handbook" means a document prepared by the MCO and provided to the [ enrollee member ] that is consistent with the requirements of 42 CFR 438.10 and the CCC Plus contract and includes information about all the services covered by that plan.
[ "Hearing" means an informal evidentiary proceeding conducted by a department hearing officer during which an enrollee has the opportunity to present the enrollee's concerns with or objections to the participating plan's internal appeal decision. ]
"Hearing officer" means an impartial decision maker who conducts evidentiary [ state fair ] hearings for [ enrollee member ] appeals on behalf of the department.
"Internal appeal" means [ a an oral or a written ] request to the MCO by a member, a member's authorized representative, or a provider acting on behalf of the member and with the member's written consent for review of a contractor's adverse benefit determination. The internal appeal is the only level of appeal with the MCO and must be exhausted by a member or deemed exhausted according to 42 CFR 438.408(c)(3) before the member may initiate a state fair hearing.
"Long-term services and supports" or "LTSS" means a variety of services and supports that (i) help elderly [ enrollees members ] and [ enrollees members ] with disabilities who need assistance to perform activities of daily living and instrumental activities of daily living to improve the quality of their lives and (ii) are provided over an extended period, predominantly in homes and communities, but also in facility-based settings such as nursing facilities.
"MCO" có nghĩa là chương trình bảo hiểm y tế được chọn để tham gia chương trình CCC Plus của Virginia. "MCO" có nghĩa giống như "kế hoạch tham gia".
"Medicaid" có nghĩa là chương trình trợ cấp hỗ trợ y tế theo Mục XIX của Đạo luật An sinh Xã hội.
[ "Medically complex" means those who have a complex medical or behavioral health condition and a functional impairment or an intellectual or developmental disability. ]
"Medically necessary" or "medical necessity" means an item or service provided for the diagnosis or treatment of an enrollee's condition consistent with standards of medical practice and in accordance with Virginia Medicaid policy (12VAC30-130-600 et seq.) [ or ] EPSDT criteria, for those younger than 21 years of age, in accordance with 42 CFR 441 Subpart B (§§ 50 through 62), 42 CFR 438.210, and 42 CFR 440.230.
" Medicare " có nghĩa là Tiêu đề XVIII của Đạo luật An sinh Xã hội, chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho những người từ 65 tuổi trở lên, những người dưới 65 tuổi có một số khuyết tật nhất định và những người bị bệnh thận giai đoạn cuối hoặc xơ cứng teo cơ một bên.
"Member" means [ the same as "enrollee" an individual who has enrolled in a participating plan to receive services under CCC plus ].
[ "Member appeal" means a member's request for review of an adverse benefit determination. ]
"Network provider" means a doctor, hospital, or other health care provider that participates or contracts with a participating plan and, as a result, agrees to accept a mutually-agreed upon payment amount or fee schedule as payment in full for covered services that are rendered to eligible [ enrollees members ].
"Cơ sở điều dưỡng" có nghĩa là bất kỳ cơ sở điều dưỡng lành nghề, cơ sở chăm sóc lành nghề, cơ sở chăm sóc trung gian, cơ sở chăm sóc điều dưỡng hoặc cơ sở điều dưỡng, dù là cơ sở độc lập hay là một phần của cơ sở chăm sóc y tế độc lập, được chứng nhận tham gia với tư cách là nhà cung cấp Medicare hoặc Medicaid, hoặc cả hai, theo Quy định XVIII và Quy định XIX của Đạo luật An sinh Xã hội, đã được sửa đổi, và § 32.1-137 của Bộ luật Virginia.
[ "Open enrollment" means the timeframe in which members are permitted to change from one MCO to another without cause. ]
“Kế hoạch tham gia” có nghĩa giống như “MCO”.
"Đã được chấp thuận trước đó" có nghĩa là, liên quan đến việc tiếp tục hưởng các quyền lợi, như được mô tả trong 42 CFR 438.420, một liệu trình điều trị đã được chấp thuận trước đó.
"Primary care provider" means a practitioner who provides preventive and primary medical care and certifies service authorizations and referrals for medically necessary specialty services. Primary care providers may include pediatricians, family and general practitioners, internists, obstetricians or gynecologists, geriatricians, specialists who perform primary care functions (such as surgeons), and clinics, including local health departments, federally qualified health centers, and rural health clinics.
"Program of All-Inclusive Care for the Elderly" or "PACE" means the program in which the PACE provider provides the entire spectrum of health services (preventive, primary, and acute) and long-term services and supports to its [ enrollees members ] without limit as to duration or cost of services pursuant to 12VAC30-50-320 et seq.
"Provider appeal" means an appeal to the department filed by a Medicaid-enrolled or network service provider that has already provided a service to [ an enrollee a member ] and has received an adverse reconsideration decision regarding service authorization, payment, or audit result.
"Reconsideration" means a provider's request to the MCO for review of an adverse action related to service authorization or payment. The MCO's reconsideration decision is a prerequisite to a provider's filing of an appeal to the Appeals Division.
"Chuyển lại" có nghĩa là việc viên chức điều trần của sở chuyển lại vụ án cho MCO để xem xét, đánh giá và hành động thêm.
"Đảo ngược" có nghĩa là lật ngược quyết định kháng cáo nội bộ của MCO và chỉ đạo MCO chấp thuận hoàn toàn số tiền, thời lượng và phạm vi của các dịch vụ được yêu cầu.
"Social Security Act" means the federal act, codified through Chapter 7 of Title 42 of the United States Code, that established social insurance programs including Medicare and Medicaid.
"State fair hearing" means the DMAS evidentiary hearing [ process ] as administered by the Appeals Division. [ A state fair hearing is conducted by a department hearing officer to allow a member the opportunity to present the member's concerns with or objections to the participating plan's internal appeal decision. ]
"Nhà thầu phụ" nghĩa là một đơn vị đã ký hợp đồng với nhà thầu để thực hiện một phần trách nhiệm trong chương trình CCC Plus. Tất cả các nhà thầu phụ đều phải được DMAS phê duyệt.
“Duy trì” có nghĩa là giữ nguyên quyết định kháng cáo của MCO.
"Withdraw" means a written request from the [ enrollee member ] or the [ enrollee's member's ] authorized representative for the department to terminate the [ enrollee member ] appeal.
A. Những cá nhân sau đây sẽ được ghi danh vào CCC Plus theo điều khoản miễn trừ § 1915(b) của CCC Plus:
1. Những cá nhân đủ điều kiện có bảo hiểm Medicare A hoặc B và bảo hiểm Medicaid đầy đủ.
[ 2. Những cá nhân đã đăng ký chương trình Chăm sóc Phối hợp Commonwealth (CCC) sẽ chuyển sang CCC Plus vào tháng 1 2018, sau khi chương trình CCC kết thúc.
3. 2. ] Non-dual eligible individuals who receive long-term services and supports through an institution, the CCC Plus waiver [ (formerly known as the EDCD and Technology Assisted waivers) ], Building Independence waiver, Community Living waiver, and Family and Individual Supports waiver.
Những người đăng ký miễn trừ Xây dựng sự độc lập, Sống cộng đồng và Hỗ trợ gia đình và cá nhân sẽ tiếp tục nhận được LTSS bao gồm các dịch vụ vận chuyển liên quan đến LTSS thông qua chương trình trả phí theo dịch vụ của Medicaid.
[ 4. Individuals enrolled in the department's Medallion Health and Acute Care Program (HAP), except individuals in the Alzheimer's Assisted Living (AAL) waiver; AAL is excluded from CCC Plus.
5. 3. ] All individuals classified as aged, blind, or disabled (ABD) without Medicare and not receiving LTSS. [ Phần lớn những cá nhân này hiện đang theo học tại Medallion và sẽ chuyển sang CCC Plus có hiệu lực từ tháng 1 1, 2018.
6. Các cá nhân có bất kỳ bảo hiểm nào được mua thông qua chương trình Thanh toán phí bảo hiểm y tế (HIPP), như được định nghĩa trong 12VAC30-20-205 và 12VAC30-20-210.
4. Individuals who qualify for and enroll under Medicaid expansion who have been identified as medically complex. ]
B. Những cá nhân sau đây sẽ bị loại khỏi danh sách đăng ký CCC Plus:
[ 1. Individuals enrolled in the Alzheimer's Assisted Living (AAL) waiver. However, individuals with Alzheimer's disease and persons with dementia will be included if they meet other eligibility requirements and are not enrolled in the AAL waiver. The AAL waiver will discontinue on June 30, 2018. At that time, individuals who were enrolled in the AAL waiver may become enrolled in the CCC Plus program if they meet the other eligibility requirements of the program.
2. 1. ] Cá nhân đã đăng ký tham gia chương trình chăm sóc sức khỏe do DMAS quản lý khác (ví dụ: Medallion, FAMIS và FAMIS MOMS).
[ 3. 2. ] Individuals enrolled in a PACE program.
[ 4. 3. ] Newborns whose mothers are CCC Plus [ enrollees members ] on their date of birth.
[ 5. 4. ] Individuals who are in limited coverage groups, such as:
a. Những cá nhân đủ điều kiện hưởng cả hai chế độ mà không được hưởng đầy đủ quyền lợi Medicaid, chẳng hạn như:
(1) Qualified Medicare beneficiaries;
(2) Special low-income Medicare beneficiaries;
(3) Cá nhân lao động khuyết tật đủ điều kiện; hoặc
(4) Qualifying individuals for whom Medicaid pays the Part B premium.
b. Individuals enrolled in Plan First [ who do not meet eligibility criteria for Medicaid expansion ].
[ c. Individuals enrolled in the Governor's Access Plan who do not meet eligibility criteria for Medicaid expansion.
6. 5. ] Individuals enrolled in a Medicaid-approved hospice program at the time of enrollment. However, if an individual enters a hospice program while enrolled in CCC Plus, the member will remain enrolled in CCC Plus.
[ 7. 6. ] Individuals who live on Tangier Island.
[ 8. 7. ] Individuals younger than 21 years of age who are approved for DMAS psychiatric residential treatment center (RTC) Level C programs as defined in 12VAC30-130-860. Any individual admitted to an RTC Level C program for behavioral health services will be temporarily excluded from CCC Plus until after they are discharged. RTC Level C services may be transitioned to the CCC Plus program in the future.
[ 9. 8. ] Individuals with end stage renal disease (ESRD) and in fee-for-service at the time of enrollment will be automatically enrolled into CCC Plus but may request to be disenrolled and remain in fee-for-service. The department will exclude these individuals if requested by the member within the first 90 days of CCC Plus enrollment. However, a member who does not request an extension within the first 90 days of CCC Plus enrollment or who develops ESRD while enrolled in CCC Plus will remain in CCC Plus.
[ 10. 9. ] Individuals who are institutionalized in certain state and private intermediate care facility for individuals with intellectual disabilities (ICF/IID) and mental health facilities as specified in the CCC Plus contract. "Intermediate care facility for individuals with intellectual disabilities" or "ICF/IID" means a facility licensed by the Department of Behavioral Health and Developmental Services in which care is provided to intellectually disabled individuals who are not in need of skilled nursing care, but who need more intensive training and supervision than would be available in a rooming home, boarding home, or group home. Such facilities must comply with Title XIX standards, provide health or rehabilitative services, and provide active treatment to [ enrollees members ] toward the achievement of a more independent level of functioning.
[ 11. 10. ] Individuals who are patients at nursing facilities operated by the Veterans Administration.
[ 12. 11. ] Individuals participating in the CMS Independence at Home (IAH) demonstration. However, IAH individuals may enroll in CCC Plus if they choose to disenroll from IAH.
[ 13. 12. ] Certain individuals in out-of-state placements as specified in the CCC Plus contract.
[ 14. 13. ] Individuals placed on spenddown. However, spenddown individuals are included if they are residing in a nursing home.
[ 15. Individuals enrolled in the department's Money Follows the Person Demonstration project. "Money Follows the Person" means a demonstration project administered by DMAS that is designed to create a system of long-term services and supports that better enable enrollees to transition from certain long-term care institutions into the community.
16. 14. ] Incarcerated individuals. Individuals on house arrest are not considered incarcerated.
[ 17. 15. ] All children enrolled in the Virginia Birth-Related Neurological Injury Compensation Program, established pursuant to Chapter 50 of Title 38.2 (§ 38.2-5000 et seq.) of the Code of Virginia, who shall maintain enrollment in Medicaid fee-for-service.
[ 16. Các cá nhân có bất kỳ bảo hiểm nào được mua thông qua chương trình Thanh toán phí bảo hiểm y tế (HIPP), như được định nghĩa trong 12VAC30-20-205 và 12VAC30-20-210.
17. Individuals who are included in the Medicaid expansion population, but are not identified as medically complex. These individuals are covered through the Medallion program. ]
C. Enrollment in CCC Plus will be mandatory for eligible individuals. The department shall have sole authority and responsibility for the enrollment of individuals into the CCC Plus program and for excluding [ enrollees members ] from CCC Plus.
D. Sẽ không có sự ghi danh hồi tố nào cho CCC Plus.
E. The MCO shall notify the [ enrollee member ] of enrollment in the MCO's plan through a letter submitted simultaneously with the handbook. Upon disenrollment from the plan, the MCO shall notify the [ enrollee member ] through a disenrollment notice that coverage in the MCO's plan will no longer be effective.
F. The department reserves the right to revise the CCC Plus intelligent default assignment methodology (as described in subsection I of this section) as needed based upon DMAS sole discretion.
G. Các cá nhân đủ điều kiện theo định nghĩa trong tiểu mục A của phần này sẽ được ghi danh vào chương trình bảo hiểm y tế theo hợp đồng CCC Plus thông qua phương pháp phân công thông minh CCC Plus theo định nghĩa của DMAS trong hợp đồng CCC Plus.
1. Các [ enrollee member ] will be, at a minimum, notified of the [ enrollee's member's ] assigned MCO, right to select another CCC Plus MCO operating in the [ enrollee's member's ] locality, CCC Plus service begin date, and instructions for the individual or the individual's designee to contact DMAS or its enrollment broker to either:
a. Chấp nhận MCO được giao; hoặc
b. Chọn một MCO CCC Plus khác đang hoạt động tại địa phương của cá nhân đó.
2. If an individual does not contact DMAS or its enrollment broker to accept the assigned MCO or select a different CCC Plus MCO operating in the individual's locality, the individual shall be enrolled into the assigned MCO.
3. For the initial 90 calendar days following the effective date of CCC Plus enrollment, the [ enrollee member ] will be permitted to disenroll from one MCO and enroll in another without cause. This 90-day timeframe applies only to the [ enrollee's member's ] initial start date of enrollment in CCC Plus; it does not reset or apply to any subsequent enrollment periods. After the initial 90-day period following the initial enrollment date, the [ enrollee member ] may not disenroll without cause until the next annual open enrollment period.
4. Đăng ký mở là khoảng thời gian mà cá nhân có thể thay đổi từ MCO này sang MCO khác mà không cần lý do.
a. Open enrollment will occur at least once every 12 months per 42 CFR 438.56(c)(2) and 42 CFR 438.56(f)(1). The open enrollment will occur during October through December with any changes to take effect the following January 1. [ For individuals not participating in Medicaid expansion, open enrollment will occur from October 1 to December 18 for a January 1 effective date. Individuals participating through Medicaid expansion will have an open enrollment period from November 1 to December 18 for a January 1 effective date. ]
b. Within 60 days prior to the open enrollment effective date, the department will inform [ enrollees members ] of the opportunity to remain with the current plan or change to another plan without cause. Those individuals who do not choose a new MCO during the open enrollment period shall remain in their current MCO until their next open enrollment effective date.
[ H. Individuals transferring from CCC and Medallion 3.0 (other than HAP as described in subdivision A 4 of this section) will transition with a CCC Plus service begin date of January 1, 2018. However, DMAS retains the authority to change this date if deemed necessary by DMAS or CMS. Individuals impacted by a delay will be notified of their new CCC Plus service begin date.
TÔI. H. ] DMAS shall utilize an intelligent default assignment process to assign eligible individuals, other than the ABD populations described in subdivision A 5 of this section, to a CCC Plus MCO contracted to operate in their locality. If none of the criteria used in the intelligent default assignment process applies to an individual, the individual will be randomly assigned to a CCC Plus MCO operating in the individual's locality. The intelligent default assignment process will, at a minimum, take into account:
1. The individual's previous Medicare and Medicaid MCO enrollment within the past two months if known at the time of assignment [ , the expansion member's child's Medicaid MCO enrollment ]; Và
2. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiện tại của cá nhân đó đang hợp đồng với MCO nào. Điều này có thể bao gồm cơ sở điều dưỡng mà cá nhân đang cư trú tại thời điểm được phân công, dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban ngày dành cho người lớn dành cho thành viên đã đăng ký chương trình CCC Plus Waiver, và nhà cung cấp dịch vụ điều dưỡng tư nhân của cá nhân đó.
[ J. TÔI. ] Consistent with 42 CFR 438.56(d), DMAS must permit [ an enrollee a member ] to disenroll at any time for cause.
1. [ An enrollee A member ] may disenroll from the [ enrollee's member's ] current plan for the following reasons:
Một. Các [ enrollee member ] moves out of the MCO's service area;
b. The MCO does not, because of moral or religious objections, cover the service the [ enrollee member ] seeks;
c. Các [ enrollee member ] needs related services (e.g., a cesarean section and a tubal ligation) to be performed at the same time; not all related services are available within the provider network; and the [ enrollee's member's ] primary care provider or another provider determines that receiving the services separately would subject the individual to unnecessary risk;
d. Các [ enrollee member ] would have to change residential, institutional, or employment supports provider based on that provider's change in status from an in-network to an out-of-network provider with the MCO and, as a result, the [ enrollee member ] would experience a disruption in residence or employment; and
e. Other reasons as determined by DMAS, including poor quality of care, lack of access to services covered under this MCO, or lack of access to providers experienced in dealing with the [ enrollee's member's ] care needs.
2. Các [ enrollee's member's ] request to change from one plan to another outside of open enrollment, or for cause request, may be submitted orally or in writing to the department as provided for in 42 CFR 438.56(d)(1) and cite the reasons why the [ enrollee member ] wishes to disenroll from one plan and enroll in another. The department will review the request in accordance with cause for disenrollment criteria defined in 42 CFR 438.56(d)(2). The department will respond to "for cause" requests, in writing, within 15 business days of the department's receipt of the request. In accordance with 42 CFR 438.56(e)(2), if the department fails to make a determination by the first day of the second month following the month in which the [ enrollee member ] files the request, the disenrollment request shall be considered approved and effective on the date of approval. [ Enrollees Thành viên ] who are dissatisfied with the department's determination of the [ enrollee's member's ] request to disenroll from one plan and enroll in another for cause shall have the right to appeal through the state fair hearing process in 12VAC30-110.
[ K. J. ] CCC Plus eligible individuals who have been previously enrolled with a CCC Plus MCO and who regain eligibility for the CCC Plus program within 60 calendar days of the effective date of exclusion or disenrollment will be reassigned to the same MCO whenever possible and without going through the selection or assignment process.
[ A. All individuals and entities who provide services of any type to CCC Plus members, including health care providers; pharmacies; ordering, referring, and prescribing providers; and providers who do not participate in Medicaid fee-for-service shall abide by all CCC Plus contract requirements regarding Provider Enrollment, pursuant to the 21st Century Cures Act (P.L. 114-255).
B. Each provider shall be screened and enrolled with DMAS through the DMAS provider enrollment system by December 1, 2019. The MCO shall ensure that all providers are registered in the DMAS provider enrollment system prior to contracting with the provider. ]
A. MCO và bất kỳ nhà thầu phụ nào của MCO đều phải tuân thủ mọi yêu cầu của hợp đồng CCC Plus, bao gồm:
1. MCO sẽ cung cấp các dịch vụ y tế cần thiết theo hợp đồng CCC Plus.
Một. Mỗi MCO và các nhà thầu phụ phải có và tuân thủ các chính sách và quy trình bằng văn bản để xử lý các yêu cầu cấp phép dịch vụ ban đầu và liên tục. Mỗi MCO và các nhà thầu phụ phải đảm bảo rằng bất kỳ quyết định nào từ chối yêu cầu ủy quyền dịch vụ hoặc ủy quyền dịch vụ với số lượng, thời gian hoặc phạm vi ít hơn yêu cầu đều phải được đưa ra bởi một chuyên gia chăm sóc sức khỏe có chuyên môn lâm sàng phù hợp trong việc điều trị tình trạng hoặc bệnh của thành viên. Mỗi MCO và các nhà thầu phụ của mình phải có cơ chế hiệu quả để đảm bảo áp dụng nhất quán các tiêu chí đánh giá cho các quyết định cấp phép và phải tham khảo ý kiến của nhà cung cấp yêu cầu khi cần thiết.
b. Theo § 1932(f) của Đạo luật An sinh Xã hội (42 USC § 1396a-2), nhà thầu phải thanh toán cho tất cả các nhà cung cấp trong và ngoài mạng lưới (bao gồm cả các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người Mỹ bản địa) một cách kịp thời, phù hợp với quy trình thanh toán yêu cầu bồi thường được mô tả trong 42 CFR 447.45 và 42 CFR 447.46 và § 1902(a)(37) của Đạo luật An sinh Xã hội, sau khi nhận được tất cả các yêu cầu bồi thường hợp lệ, đối với các dịch vụ được bảo hiểm cung cấp cho các thành viên được bảo hiểm đã đăng ký với nhà thầu tại thời điểm dịch vụ được cung cấp. MCO có thể từ chối toàn bộ hoặc một phần yêu cầu bồi thường vì không đáp ứng các tiêu chí thanh toán do MCO thiết lập.
c. Đánh giá và kiểm toán sử dụng. MCO có thể thực hiện đánh giá và kiểm toán sử dụng đối với các nhà cung cấp mạng của họ. Do kết quả của việc xem xét hoặc kiểm toán như vậy, một khoản thanh toán vượt mức có thể được xác định.
2. MCO sẽ báo cáo dữ liệu cho DMAS theo yêu cầu của hợp đồng CCC Plus, bao gồm dữ liệu, báo cáo khiếu nại và nghiên cứu chất lượng do MCO thực hiện.
3. MCO sẽ lưu giữ hồ sơ, bao gồm các chính sách và quy trình bằng văn bản, theo yêu cầu của hợp đồng CCC Plus.
4. MCO sẽ cung cấp thông tin bắt buộc đó cho DMAS, Tổng chưởng lý Virginia hoặc đại diện được Tổng chưởng lý ủy quyền hoặc Đơn vị Kiểm soát gian lận Medicaid của Tiểu bang theo yêu cầu và theo mẫu yêu cầu.
5. MCO phải đáp ứng các tiêu chuẩn được quy định trong hợp đồng CCC Plus về tính đầy đủ của mạng lưới nhà cung cấp. Theo § 1915(b)(4) của Đạo luật An sinh Xã hội, 42 CFR 431.51, và 42 CFR 438.12b(1), MCO không bắt buộc phải ký hợp đồng với bất kỳ nhà cung cấp nào sẵn lòng cung cấp.
6. MCO sẽ tiến hành kiểm tra hàng tháng để sàng lọc các nhà cung cấp nhằm loại trừ.
7. MCO sẽ yêu cầu các nhà cung cấp và nhà thầu phụ của mình tuân thủ đầy đủ các yêu cầu của liên bang về việc tiết lộ quyền sở hữu và quyền kiểm soát, giao dịch kinh doanh và thông tin cho những người bị kết án về tội chống lại các chương trình chăm sóc sức khỏe liên quan đến liên bang, bao gồm các chương trình Medicare, Medicaid và CHIP, như được mô tả trong 42 CFR 455 Phần B.
8. In accordance with 42 CFR 447.50 through 42 CFR 447.60, the MCO shall not impose any cost sharing obligations on members except as set forth in 12VAC30-20-150 and 12VAC30-20-160 [ and as described in the CCC Plus contract ].
B. Các biện pháp trừng phạt sẽ giống như những biện pháp được nêu trong hợp đồng CCC Plus.
C. Theo quy định tại 42 CFR 438.210(a)(5)(i), tiêu chí về sự cần thiết về mặt y tế của MCO không được hạn chế hơn tiêu chí của bộ.
D. The MCO's coverage rules for contract covered services shall also ensure compliance with federal EPSDT coverage requirements for [ enrollees members ] younger than 21 years of age.
E. MCO phải cung cấp các dịch vụ ít nhất với số lượng, thời lượng và phạm vi tương đương như chương trình trả phí theo dịch vụ của Medicaid và như được mô tả trong Phụ lục 5 của hợp đồng CCC Plus.
[ F. The MCO shall not apply any financial requirement or treatment limitation to behavioral health benefits, including mental health or addiction, recovery and treatment benefits, in any classification (inpatient, out-patient, emergency, and pharmacy) that is more restrictive than the predominant financial requirement or treatment limitation of that type applied to substantially all medical/surgical benefits in the same classification furnished to members.
G. The MCO shall provide behavioral health benefits to the member in every classification in which medical/surgical benefits are provided.
H. MCO không được đặt [ giới hạn bất kỳ giới hạn nào ] về lợi ích sức khỏe hành vi đó là [ Không ] more restrictive than limits in place under fee-for-service Medicaid.
I. The MCO may cover, in addition to services covered under the state plan, any service necessary for compliance with the requirements for parity in mental health and substance abuse benefits in 42 CFR 438 Subpart K.
J. Nếu một thành viên của MCO được cung cấp các lợi ích về sức khỏe hành vi trong bất kỳ phân loại lợi ích nào (nội trú, ngoại trú, chăm sóc khẩn cấp hoặc thuốc theo toa), thì các lợi ích về sức khỏe hành vi phải được cung cấp cho thành viên trong mọi phân loại mà các lợi ích y tế/phẫu thuật được cung cấp.
K. MCO sẽ không áp đặt giới hạn tổng giá trị trọn đời cho bất kỳ lợi ích sức khỏe hành vi nào bất kể phân loại.
L. MCO không được áp đặt giới hạn điều trị không định lượng (NQTL) đối với các lợi ích về sức khỏe hành vi trong bất kỳ phân loại nào (nội trú, ngoại trú, chăm sóc khẩn cấp hoặc thuốc theo toa) trừ khi, theo các chính sách và thủ tục của MCO được viết và đang hoạt động, bất kỳ quy trình, chiến lược, tiêu chuẩn bằng chứng hoặc các yếu tố khác được sử dụng để áp dụng NQTL đối với các lợi ích về sức khỏe hành vi trong phân loại đều tương đương và được áp dụng không nghiêm ngặt hơn các quy trình, chiến lược, tiêu chuẩn bằng chứng hoặc các yếu tố khác được sử dụng để áp dụng giới hạn đối với các lợi ích y tế/phẫu thuật trong phân loại.
M. The MCO shall provide documentation necessary to establish and demonstrate compliance with mental health parity requirements in 42 CFR 438 Subpart K, regarding the provision of behavioral health benefits. ]
MCO sẽ đảm bảo tính liên tục của việc chăm sóc cho mỗi thành viên khi họ đăng ký vào chương trình của mình. Trong thời hạn được quy định trong phần này, MCO sẽ duy trì các nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của thành viên theo mức giá FFS của Medicaid và tôn trọng các giấy phép dịch vụ (SA) được cấp trước khi đăng ký trong thời hạn quy định. Thời hạn liên tục của việc chăm sóc như sau:
1. Within the first [ 90 30 ] calendar days of a member's enrollment, the MCO shall allow a member to maintain the member's current providers, including out-of-network providers. [ For members enrolling effective on or after April 1, 2018, the continuity of care time period will change to a minimum of 30 calendar days. ] The MCO shall extend this timeframe as necessary to ensure continuity of care pending the provider contracting with the MCO or the member's safe and effective transition to a contracted provider. DMAS has sole discretion to extend the continuity of care period timeframe.
2. The MCO shall reimburse nursing facilities and specialized care services (described in 12VAC30-60-40, 12VAC30-60-320, and 12VAC30-60-340) no less than the Medicaid established per diem rate for Medicaid covered days, using the DMAS methodologies, unless the MCO and the provider mutually agree to an alternative payment methodology or value-based payment arrangement; however, the rate paid shall not be less than the current Medicaid fee-for-service rate.
A. MCO, ở mức tối thiểu, sẽ cung cấp tất cả các dịch vụ Medicaid cần thiết về mặt y tế được yêu cầu theo kế hoạch của tiểu bang (12VAC30-50-10 đến 12VAC30-50-310, 12VAC30-50-410 đến 12VAC30-50-430, và 12VAC30-50-470 đến 12VAC30-50-580) và các quy định miễn trừ cho Người cao tuổi và Người khuyết tật có Chỉ đạo của Người tiêu dùng (12VAC30-120-924 và 12VAC30-120-927) và các quy định miễn trừ Hỗ trợ Công nghệ (12VAC30-120-1720) và có hiệu lực từ tháng 1 1, 2018, dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng (12VAC30-50-130 và 12VAC30-50-226).
B. Các dịch vụ sau đây không được MCO chi trả và sẽ được cung cấp theo hình thức trả phí dịch vụ bên ngoài hợp đồng CCC Plus MCO:
1. Dịch vụ nha khoa (12VAC30-50-190);
2. Dịch vụ y tế trường học (12VAC30-50-130);
3. Sàng lọc trước khi nhập viện (12VAC30-60-303);
4. Individual and Developmental Disability Support waiver services (12VAC30-120-700 et seq.);
5. Miễn trừ Khuyết tật Trí tuệ (12VAC30-120-1000 et seq.); hoặc
6. Day Support Waiver (12VAC30-120-1500 et seq.).
C. Chương trình Chăm sóc Toàn diện cho Người cao tuổi, hay PACE, không dành cho các thành viên CCC Plus.
A. Tỷ lệ thanh toán cho MCO sẽ được thiết lập theo hợp đồng thương lượng và phù hợp với 42 CFR 438.6 Tiểu mục A đến 42 CFR 438.8 và các quy định liên bang có liên quan khác.
B. In accordance with § 1932(b)(2)(D) of the Social Security Act and State Medicaid Director Letter 06-010, the contractor shall pay noncontracted providers for emergency services no more than the amount that would have been paid if the service had been provided under the state's FFS Medicaid program. The contractor shall reimburse out-of-network providers and providers of emergent or urgent care, as defined by 42 CFR 424.101 and 42 CFR 405.400 respectively, at the Medicaid FFS payment level for that service.
A. Notwithstanding the provisions of 12VAC30-110-10 through 12VAC30-110-370, this section through 12VAC30-120-690 govern state fair hearings for individuals enrolled in CCC Plus.
B. The Appeals Division maintains an appeals and fair hearings system for [ enrollees members ] (referred to as "appellants" once the appeal process has begun) to challenge appeal decisions rendered by the MCO in response to [ enrollee member ] appeals of adverse benefit determinations related to Medicaid services. Exhaustion of the MCO's appeals process is a prerequisite to requesting a state fair hearing with the department. Appellants who meet the criteria for a state fair hearing shall be entitled to a [ state fair ] hearing before a department hearing officer.
C. The MCO shall conduct an internal appeal [ hearing ], pursuant to 42 CFR Part 431 Subpart E and 42 CFR Part 438 Subpart F, and issue a written decision that includes its findings and information regarding the appellant's right to file an appeal with DMAS for a state fair hearing for Medicaid appeals.
D. [ Enrollees Members ] must be notified in writing of the MCO's internal appeals process in accordance with 42 CFR 438.400 et seq.:
1. Với sổ tay hướng dẫn; và
2. Khi nhận được thông báo về quyết định bất lợi về quyền lợi từ MCO.
E. [ Enrollees Members ] must be notified in writing of their right to an external appeal to DMAS upon receipt of the MCO's final internal appeal decision.
F. An appellant shall have the right to representation by an attorney or an authorized representative at the internal appeal and external appeal before DMAS. [ 1. ] An authorized representative may be designated to represent the appellant, pursuant to 12VAC30-110-60, 12VAC30-110-1380, and 12VAC30-110-1390, at the internal appeal and external appeal before DMAS. [ The appellant shall designate the authorized representative in a written statement that is signed by the appellant whose Medicaid benefits were adversely affected. If the appellant is physically unable to sign a written statement and proof is submitted to that effect, the department or MCO shall allow a family member or other person acting on the appellant's behalf to be the authorized representative. If the appellant is mentally unable lacks the mental capacity to sign a written statement, the department or MCO shall require written documentation that a family member or other person has been appointed or designated as the appellant's authorized representative.
2. If the authorized representative is an attorney or a paralegal working under the supervision of an attorney, a signed statement by such attorney or paralegal that the attorney or paralegal is authorized to represent the appellant prepared on the attorney's letterhead shall be accepted as a designation of representation.
3. An individual of the same law firm as a designated authorized representative shall have the same rights as the designated authorized representative.
4. Người kháng cáo có thể hủy bỏ sự đại diện của người khác bất cứ lúc nào. Việc thu hồi có hiệu lực khi bộ phận này nhận được thông báo bằng văn bản từ người kháng cáo. ]
G. Any communication from [ an enrollee a member ] or the [ enrollee's member's ] authorized representative that expresses the [ enrollee's member's ] desire to present his case to a reviewing authority shall constitute an appeal request.
1. Thông báo này sẽ giải thích cơ sở kháng cáo quyết định kháng cáo nội bộ của MCO.
2. The appellant or the appellant's authorized representative may examine witnesses, documents, or both; provide testimony; submit evidence; and advance relevant arguments during the [ state fair ] hearing.
H. Sau khi quá trình kháng cáo nội bộ của MCO đã kết thúc, người kháng cáo có thể yêu cầu phiên điều trần công bằng của tiểu bang bằng cách nộp đơn kháng cáo lên Ban Kháng cáo qua thư thường, fax, điện thoại, email, trực tiếp hoặc thông qua các phương tiện điện tử phổ biến khác.
I. Các đơn kháng cáo khẩn cấp được đề cập trong tiểu mục K của phần này có thể được nộp qua điện thoại hoặc bất kỳ phương pháp nào được nêu trong tiểu mục H của phần này.
J. The appellant [ enrollee member ] has the right to have his benefits continued during the MCO's appeal or the state fair hearing.
1. Tất cả các yêu cầu sau đây phải được đáp ứng để các quyền lợi được tiếp tục trong thời gian kháng cáo theo MCO và phiên điều trần công bằng của tiểu bang:
Một. Khiếu nại liên quan đến việc chấm dứt, tạm dừng hoặc giảm một liệu trình điều trị đã được chấp thuận trước đó;
b. Các dịch vụ được yêu cầu bởi nhà cung cấp được ủy quyền;
c. Thời hạn ban đầu được quy định trong giấy phép ban đầu vẫn chưa hết hạn; và
d. The [ enrollee member ] requests that the benefits be continued.
2. For continuation of benefits for an internal appeal with the MCO, the [ enrollee member ] or authorized representative must file the appeal before the effective date of the adverse benefit determination or within 10 calendar days of the mail date of the MCO's notice of the adverse benefit determination.
3. For continuation of benefits for a state fair hearing, the [ enrollee member ] or authorized representative must file the appeal within 10 calendar days of the mail date of the MCO's final appeal decision.
4. The MCO shall also continue benefits for [ enrollees members ] who initiate a state fair hearing directly because of deemed exhaustion of appeals processes due to failure of the MCO to adhere to the notice and timing requirements in 42 CFR 438.408.
5. If the final resolution of the appeal or state fair hearing is adverse to the [ enrollee member ], that is, upholds the MCO's adverse benefit determination, the MCO may recover the costs of services furnished to the [ enrollee member ] while the appeal and the state fair hearing was pending, to the extent they were furnished solely because of the pending appeal.
K. The MCO and the department shall maintain an expedited process for appeals when an appellant's treating provider indicates in making the request on the [ enrollee's member's ] behalf or supporting the [ enrollee's member's ] request that taking the time for a standard resolution could seriously jeopardize the [ enrollee's member's ] life, physical or mental health, or ability to attain, maintain, or regain maximum function.
1. Việc giải quyết đơn kháng cáo nhanh sẽ không quá 72 giờ sau khi MCO nhận được đơn kháng cáo.
2. [ Enrollees Members ] must exhaust the MCO's internal appeals processes prior to filing an expedited appeal request with the department with the exception of those [ enrollees with members who gain ] direct access to state fair hearings because of deemed exhaustion of appeals processes with the MCO [ pursuant to 42 CFR 438.402(c)(1)(i)(A) ].
3. The MCO and the department may extend the timeframes for resolution of an expedited appeal by up to 14 calendar days if the [ enrollee member ] or the [ enrollee's member's ] authorized representative requests the extension, or if the MCO or the department shows that there is a need for additional information and how the delay is in the [ enrollee's member's ] best interest.
4. Requirements following extension. If the MCO extends the timeframes not at the request of the [ enrollee member ], it shall complete the following:
a. Promptly notify the [ enrollee member ] of the reason for an extension and provide the date the extension expires; and
b. Resolve the appeal as expeditiously as the [ enrollee's member's ] health condition requires and no later than the date the extension expires.
A. Appeals to the Medicaid state fair hearing process must be filed with the Appeals Division within 120 days of the date of the MCO's final internal appeal decision.
B. It is presumed that appellants will receive the MCO's final internal appeal decision five days after the MCO mails it unless the appellant shows that the appellant did not receive the notice within the five-day period.
C. Yêu cầu về phiên điều trần công bằng của tiểu bang với lý do MCO đã không hành động kịp thời để đáp ứng yêu cầu kháng cáo nội bộ có thể được nộp bất kỳ lúc nào cho đến khi MCO hành động.
D. Ngày nộp đơn sẽ là ngày MCO nhận được yêu cầu kháng cáo nội bộ, ngày Sở Phúc thẩm nhận được yêu cầu phiên điều trần công bằng của tiểu bang hoặc ngày đóng dấu bưu điện nếu yêu cầu phiên điều trần công bằng của tiểu bang được gửi qua đường bưu điện thông thường.
E. Khi tính toán bất kỳ khoảng thời gian nào theo chương này, ngày hành động hoặc sự kiện bắt đầu diễn ra khoảng thời gian được chỉ định sẽ được loại trừ và bao gồm ngày cuối cùng. Nếu thời hạn hết hạn vào thứ Bảy, Chủ Nhật hoặc ngày lễ của tiểu bang hoặc liên bang, thời hạn sẽ được gia hạn cho đến ngày làm việc thông thường tiếp theo.
F. DMAS shall take final administrative action within 90 days from the date the [ enrollee member ] filed an MCO appeal, not including the number of days the [ enrollee member ] took to subsequently file for a state fair hearing.
G. Exceptions to standard appeal resolution timeframes. Decisions may be issued beyond the standard appeal resolution timeframes when the appellant or the appellant's authorized representative requests or causes a delay. Decisions may also be issued beyond the standard appeal resolution timeframe when any of the following circumstances exist:
1. The appellant or authorized representative requests to reschedule or continue the [ state fair ] hearing;
2. The appellant or authorized representative provides good cause for failing to keep a scheduled [ state fair ] hearing appointment, and the Appeals Division reschedules the [ state fair ] hearing;
3. Inclement weather, unanticipated system outage, or the department's closure prevents the hearing officer's ability to work;
4. Following a [ state fair ] hearing, the hearing officer orders an independent medical assessment as described in 12VAC30-120-670 H 1;
5. The hearing officer leaves the [ state fair ] hearing record open after the [ state fair ] hearing in order to receive additional evidence or argument from the appellant;
6. The hearing officer receives additional evidence from a person other than the appellant or the appellant's authorized representative, and the appellant requests to comment on such evidence in writing or to have the [ state fair ] hearing reconvened to respond to such evidence; or
7. Phòng Phúc thẩm xác định rằng cần có thêm thông tin và tài liệu chứng minh việc chậm trễ là vì lợi ích tốt nhất của người kháng cáo.
H. For delays requested or caused by an appellant or the appellant's authorized representative, the delay date for the decision will be calculated as follows:
1. If an appellant or authorized representative requests or causes a delay within 30 days of the request for a [ state fair ] hearing, the 90-day time limit will be extended by the number of days from the date when the first [ state fair ] hearing was scheduled until the date to which the [ state fair ] hearing is rescheduled.
2. If an appellant or authorized representative requests or causes a delay within 31 to 60 days of the request for a [ state fair ] hearing, the 90-day time limit will be extended by 1.5 times the number of days from the date when the first [ state fair ] hearing was scheduled until the date to which the [ state fair ] hearing is rescheduled.
3. If an appellant or authorized representative requests or causes a delay within 61 to 90 days of the request for a [ state fair ] hearing, the 90-day time limit will be extended by two times the number of days from the date when the first [ state fair ] hearing was scheduled until the date to which the [ state fair ] hearing is rescheduled.
I. Post [ state fair ] hearing delays requested or caused by an appellant or authorized representative (e.g., requests for the record to be left open) will result in a day-for-day delay for the decision date. The department shall provide the appellant and authorized representative with written notice of the reason for the decision delay and the delayed decision date, if applicable.
A. If the Appeals Division determines that any of the conditions as described in this subsection exist, a [ state fair ] hearing will not be held and the appeal process shall be terminated.
1. Yêu cầu kháng cáo có thể bị vô hiệu nếu:
a. It was not filed within the time limit imposed by 12VAC30-120-650; or
b. Cá nhân nộp đơn kháng cáo (" filer ") không phải là người kháng cáo hoặc cha mẹ của người kháng cáo chưa thành niên, và Bộ phận Kháng cáo gửi thư cho người nộp đơn yêu cầu bằng chứng về quyền kháng cáo của người nộp đơn thay mặt cho người kháng cáo; và
(1) The filer did not reply [ within 10 calendar days ] to the request for authorization to represent the appellant [ within 10 calendar days ]; or
(2) The filer replied within 10 calendar days of the request, and the Appeals Division determined that the authorization submitted was insufficient to allow the filer to represent the appellant under the provisions of 12VAC30-120-640.
2. Yêu cầu kháng cáo có thể bị bác bỏ về mặt hành chính nếu:
a. The MCO's internal appeals process was not exhausted prior to the [ enrollee's member's ] request for a state fair hearing;
b. Vấn đề kháng cáo không liên quan đến quyết định kháng cáo nội bộ cuối cùng của MCO;
c. Quyết định về lợi ích bất lợi đang được kháng cáo không được MCO đưa ra; hoặc
d. Vấn đề duy nhất là luật liên bang hoặc tiểu bang yêu cầu phải tự động thay đổi gây ảnh hưởng tiêu cực đến một số hoặc tất cả người thụ hưởng.
3. Một vụ kháng cáo có thể bị đóng nếu:
a. The Appeals Division schedules a [ state fair ] hearing and sends a written schedule letter notifying the appellant or the appellant's authorized representative of the date, time, and location of the [ state fair ] hearing; the appellant or the appellant's authorized representative fails to appear at the scheduled [ state fair ] hearing; and the Appeals Division sends a letter to the appellant for an explanation as to why he failed to appear; and
(1) The appellant did not reply [ within 10 calendar days ] to the request for an explanation that met good cause criteria [ within 10 calendar days ]; or
(2) Người kháng cáo trả lời trong vòng 10 ngày dương lịch kể từ khi yêu cầu, và Bộ phận Kháng cáo xác định rằng câu trả lời không đáp ứng các tiêu chí lý do chính đáng.
b. The Appeals Division sends a written schedule letter requesting that the appellant or the appellant's authorized representative provide a telephone number at which he can be reached for a telephonic [ state fair ] hearing, and the appellant or the appellant's authorized representative failed to respond within 10 calendar days to the request for a telephone number at which he could be reached for a telephonic [ state fair ] hearing.
c. Người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo rút lại yêu cầu kháng cáo. Nếu yêu cầu kháng cáo được rút lại bằng miệng, Bộ phận Kháng cáo sẽ (i) ghi lại tuyên bố và chữ ký điện thoại của cá nhân đó và (ii) gửi xác nhận bằng văn bản cho cá nhân bị ảnh hưởng qua thư thông thường hoặc thông báo điện tử, phù hợp với sự lựa chọn của cá nhân đó.
d. MCO phê duyệt toàn bộ số tiền, thời gian và phạm vi của các dịch vụ được yêu cầu.
ví dụ. Bằng chứng trong hồ sơ cho thấy quyết định của MCO rõ ràng là sai lầm và vụ việc phải được giải quyết hoàn toàn theo hướng có lợi cho bên kháng cáo.
B. Remand to the MCO. If the hearing officer determines from the record, without conducting a [ state fair ] hearing, that the case might be resolved in the appellant's favor if the MCO obtains and develops additional information, documentation, or verification, the hearing officer may remand the case to the MCO for action consistent with the hearing officer's written instructions pursuant to 12VAC30-110-210 D.
C. Thư sẽ được gửi cho người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo giải thích quyết định được đưa ra về kháng cáo.
A. All [ state fair ] hearings must be scheduled at a reasonable time, date, and place, and the appellant and the appellant's authorized representative shall be notified in writing prior to the hearing.
1. Các [ state fair ] hearing location will be determined by the Appeals Division.
2. A [ state fair ] hearing shall be rescheduled at the appellant's request no more than twice unless compelling reasons exist.
3. Rescheduling the [ state fair ] hearing at the appellant's request will result in automatic waiver of the 90-day deadline for resolution of the appeal. The delay date for the decision will be calculated as set forth in 12VAC30-120-650 [ H and ] TÔI.
B. Các [ state fair ] hearing shall be conducted by a department hearing officer. The hearing officer shall review the complete record for all MCO decisions that are properly appealed; conduct informal, fact-gathering [ state fair ] hearings; evaluate evidence presented; research the issues; and render a written final decision.
C. Subject to the requirements of all applicable federal and state laws regarding privacy, confidentiality, disclosure, and personally identifiable information, the appeal record shall be made accessible to the appellant and authorized representative at a convenient place and time before the date of the [ state fair ] hearing, as well as during the [ state fair ] hearing. The appellant and the appellant's authorized representative may examine the content of the appellant's case file and all documents and records the department will rely on at the [ state fair ] hearing except those records excluded by law.
D. Appellants who require the attendance of witnesses or the production of records, memoranda, papers, and other documents at the [ state fair ] hearing may request in writing the issuance of a subpoena. The request must be received by the department at least 10 working days before the scheduled [ state fair ] hearing. Such request shall (i) include the witness's or respondent's name, home and work addresses, and county or city of work and residence; and (ii) identify the sheriff's office that will serve the subpoena.
E. The hearing officer shall conduct the [ state fair ] hearing; decide on questions of evidence, procedure, and law; question witnesses; and assure that the [ state fair ] hearing remains relevant to the issue being appealed. The hearing officer shall control the conduct of the [ state fair ] hearing and decide who may participate in or observe the [ state fair ] hearing.
F. [ Phiên điều trần State fair hearings ] shall be conducted in an informal, nonadversarial manner. The appellant or the appellant's authorized representative shall have the right to bring witnesses, establish all pertinent facts and circumstances, present an argument without undue interference, and question or refute the testimony or evidence, including the opportunity to confront and cross-examine agency representatives.
G. Các quy tắc về bằng chứng không được áp dụng một cách nghiêm ngặt. Tất cả các bằng chứng có liên quan, không lặp lại đều có thể được chấp nhận, nhưng trọng lượng chứng minh của bằng chứng sẽ được viên chức điều trần đánh giá.
H. The hearing officer may leave the [ state fair ] hearing record open for a specified period of time after the [ state fair ] hearing in order to receive additional evidence or argument from the appellant or the appellant's authorized representative.
1. Theo lựa chọn của người kháng cáo, viên chức điều trần có thể ra lệnh đánh giá y tế độc lập khi kháng cáo liên quan đến các vấn đề y tế, chẳng hạn như chẩn đoán, báo cáo của bác sĩ khám hoặc quyết định của nhóm đánh giá y tế và viên chức điều trần xác định rằng cần phải có đánh giá của một người khác ngoài người hoặc nhóm đã đưa ra quyết định ban đầu (ví dụ: để có được kết quả y tế chi tiết hơn về tình trạng suy giảm, để có được thông tin y tế chuyên khoa hoặc kỹ thuật hoặc để giải quyết các xung đột hoặc khác biệt trong kết quả hoặc đánh giá y tế trong bằng chứng hiện có). Đánh giá y tế theo lệnh theo chương này sẽ do bộ phận chi trả, không kéo dài bất kỳ khung thời gian nào được chỉ định trong chương này, không làm gián đoạn việc tiếp tục hưởng trợ cấp và sẽ trở thành một phần của hồ sơ.
2. Viên chức điều trần có thể nhận được bằng chứng mà một trong hai bên không trình bày nếu hồ sơ cho thấy bằng chứng đó tồn tại và người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo yêu cầu nộp bằng chứng đó hoặc yêu cầu viên chức điều trần bảo đảm bằng chứng đó.
3. If the hearing officer receives additional evidence from an entity other than the appellant or the appellant's authorized representative, the hearing officer shall send a copy of such evidence to the appellant and the appellant's authorized representative and give the appellant or the appellant's authorized representative the opportunity to comment on such evidence in writing or to have the [ state fair ] hearing reconvened to respond to such evidence.
4. Any additional evidence received will become a part of the [ state fair ] hearing record, but the hearing officer must determine whether or not it will be used in making the decision.
I. After conducting the [ state fair ] hearing, reviewing the record, and deciding questions of law, the hearing officer shall issue a written final decision that sustains or reverses, in whole or in part, the MCO's adverse benefit determination or remands the case to the MCO for further evaluation consistent with the hearing officer's written instructions. Some decisions may be a combination of these dispositions. The hearing officer's final decision shall be considered as the department's final administrative action pursuant to 42 CFR 431.244(f). The final decision shall include:
1. Xác định vấn đề;
2. Các sự kiện có liên quan, bao gồm mô tả về diễn biến thủ tục của vụ án;
3. Kết luận của luật, quy định và chính sách liên quan đến vấn đề này;
4. Thảo luận, phân tích tính chính xác của quyết định kháng cáo của MCO, kết luận và quyết định của viên chức điều trần;
5. Các hành động tiếp theo, nếu có, sẽ được MCO thực hiện để thực hiện quyết định của viên chức điều trần;
6. Ngày hạn chót mà hành động tiếp theo phải được thực hiện; và
7. Thư giới thiệu thông báo cho người kháng cáo và người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo về quyết định của viên chức điều trần. Bức thư phải nêu rõ quyết định của viên chức điều trần là quyết định cuối cùng và quyết định cuối cùng có thể được kháng cáo trực tiếp lên tòa án cấp quận.
J. A copy of the [ state fair ] hearing record shall be forwarded to the appellant and the appellant's authorized representative with the final decision.
K. Người kháng cáo không đồng ý với quyết định cuối cùng của viên chức điều trần được mô tả trong phần này có thể yêu cầu xem xét lại tư pháp theo Đạo luật quy trình hành chính (§ 2.2-4000 et seq. của Bộ luật Virginia) và Quy tắc của Tòa án tối cao Virginia, Phần hai A. Hướng dẫn bằng văn bản để yêu cầu xem xét lại tư pháp phải được cung cấp cho người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền của người kháng cáo cùng với quyết định của viên chức điều trần và theo yêu cầu của người kháng cáo hoặc người đại diện được ủy quyền.
A. No person shall take from the department's custody any original record, paper, document, or exhibit that has been certified to the Appeals Division except as the Appeals Division Director or the director's designee authorizes, or as may be necessary to furnish or transmit copies for other official purposes.
B. Information in the appellant's record can be released only to the appellant, the appellant's authorized representative, the MCO, other entities for official purposes, and other persons named in a release of information authorization signed by an appellant or the appellant's authorized representative.
C. Các khoản phí phải trả và thu cho bất kỳ bản sao hồ sơ nào của Sở Phúc thẩm sẽ tuân theo Đạo luật Tự do Thông tin của Virginia (§ 2.2-3700 et seq. của Bộ luật Virginia) hoặc luật kiểm soát khác.
D. When copies are requested from records in the Appeals Division's custody, the required fee shall be waived if the copies are requested in connection with [ an enrollee's a member's ] own appeal.
A. The Appeals Division maintains an appeal process for network and Medicaid-enrolled providers of Medicaid services that have rendered services to [ enrollees members ] and are requesting to challenge an MCO's reconsideration decision regarding an adverse action affecting service authorization or payment. The MCO's internal reconsideration process is a prerequisite to filing for an external appeal to the department's provider appeal process. The appeal process is available to network and Medicaid-enrolled providers that (i) have rendered services and have been denied payment in whole or part for Medicaid covered services; (ii) have rendered services and have been denied authorization for the services; and (iii) have received a notice of program reimbursement or overpayment demand from the department or its contractors. Providers that have had their enrollment in the MCO's network denied or terminated by the MCO do not have the right to an external appeal with the Appeals Division.
B. Các khiếu nại của nhà cung cấp dịch vụ của Sở sẽ được tiến hành theo các quy định về khiếu nại của nhà cung cấp dịch vụ của Sở (12VAC30-20-500 et seq.), § 32.1-325 et seq. của Bộ luật Virginia và Đạo luật về quy trình hành chính của Virginia (§ 2.2-4000 et seq. của Bộ luật Virginia).
C. Quyết định kháng cáo bên ngoài của bộ phận sẽ có tính ràng buộc đối với MCO và không được MCO kháng cáo thêm.
D. Nếu nhà cung cấp thành công trong việc kháng cáo vấn đề hoàn trả, thì MCO sẽ hoàn trả cho nhà cung cấp về vấn đề đã kháng cáo.