12VẮC XOÁY30-70-50. Hệ thống hoàn trả viện phí.

Hệ thống hoàn trả cho bệnh viện bao gồm các thành phần sau:

A. Các bệnh viện được phân nhóm theo số lượng giường bệnh và theo khu vực thành thị so với nông thôn. (Ba nhóm cho vùng nông thôn - 0 đến 100 giường, 101 đến 170 giường và trên 170 giường; bốn nhóm cho vùng thành thị - 0 đến 100, 101 đến 400, 401 đến 600 và trên 600 giường.) Các nhóm này tương tự như những nhóm được Cơ quan Quản lý Tài chính Chăm sóc Sức khỏe (HCFA) sử dụng để xác định giới hạn chi phí thường xuyên.

B. Mức trần hoàn trả dự kiến cho chi phí hoạt động được phép đã được thiết lập kể từ ngày 1, 1982, cho mỗi nhóm. Các bệnh viện có năm tài chính kết thúc sau tháng 6 30, 1982, phải tuân theo mức trần hoàn trả mới.

The calculation of the initial group ceilings as of July 1, 1982, was based on available, allowable cost data for hospitals in calendar year 1981. Individual hospital operating costs were advanced by a reimbursement escalator from the hospital's year end to July 1, 1982. After this advancement, the operating costs were standardized using SMSA wage indices, and a median was determined for each group. These medians were readjusted by the wage index to set an actual cost ceiling for each SMSA. Therefore, each hospital grouping has a series of ceilings representing one of each SMSA area. The wage index is based on those used by HCFA in computing its Market Basket Index for routine cost limitations.

Effective July 1, 1986, and until June 30, 1988, providers subject to the prospective payment system of reimbursement had their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling computed using a new methodology. This method uses an allowance for inflation based on the percent of change in the quarterly average of the Medical Care Index of the Chase Econometrics - Standard Forecast determined in the quarter in which the provider's new fiscal year began.

The prospective operating cost rate is based on the provider's allowable cost from the most recent filed cost report, plus the inflation percentage add-on.

The prospective operating cost ceiling is determined by using the base that was in effect for the provider's fiscal year that began between July 1, 1985, and June 1, 1986. The allowance for inflation percent of change for the quarter in which the provider's new fiscal year began is added to this base to determine the new operating cost ceiling. This new ceiling was effective for all providers on July 1, 1986. For subsequent cost reporting periods beginning on or after July 1, 1986, the last prospective operating rate ceiling determined under this new methodology will become the base for computing the next prospective year ceiling.

Effective on and after July 1, 1988, and until June 30, 1989, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation shall be based on the percent of change in the moving average of the Data Resources, Incorporated Health Care Cost HCFA-Type Hospital Market Basket determined in the quarter in which the provider's new fiscal year begins. Such providers shall have their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling established in accordance with the methodology which became effective July 1, 1986. Rates and ceilings in effect July 1, 1988, for all such hospitals shall be adjusted to reflect this change.

Effective on or after July 1, 1989, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation shall be based on the percent of change in the moving average of the Health Care Cost HCFA-Type Hospital Market Basket, adjusted for Virginia, as developed by Data Resources, Incorporated, determined in the quarter in which the provider's new fiscal year begins. Such providers shall have their prospective operating cost rate and prospective operating cost ceiling established in accordance with the methodology which became effective July 1, 1986. Rates and ceilings in effect July 1, 1989, for all such hospitals shall be adjusted to reflect this change.

Effective on and after July 1, 1992, for providers subject to the prospective payment system, the allowance for inflation, as described above, which became effective on July 1, 1989, shall be converted to an escalation factor by adding two percentage points, (200 basis points) to the then current allowance for inflation. The escalation factor shall be applied in accordance with the inpatient hospital reimbursement methodology in effect on June 30, 1992. On July 1, 1992, the conversion to the new escalation factor shall be accomplished by a transition methodology which, for non-June 30 year end hospitals, applies the escalation factor to escalate their payment rates for the months between July 1, 1992, and their next fiscal year ending on or before May 31, 1993.

Có hiệu lực từ ngày 1, 2010 đến 30, 2012 tháng 6, hệ số leo thang sẽ bằng 0. Ngoài ra, mức trần sẽ vẫn giữ nguyên như mức trần cho các bệnh viện lưu trú dài ngày vào cuối năm tài chính vào tháng 6 30, 2010.

Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, hệ số leo thang sẽ bằng với mức cho phép lạm phát.

The new method will still require comparison of the prospective operating cost rate to the prospective operating ceiling. The provider is allowed the lower of the two amounts subject to the lower of cost or charges principles.

C. Sau ngày 30 tháng 6, 1992, trần nhóm sẽ không được tính toán lại theo chi phí cho phép mà sẽ được cập nhật theo hệ số thang cuốn.

D. Mức giá dự kiến cho mỗi bệnh viện sẽ dựa trên chi phí cho phép của bệnh viện cộng với hệ số tăng giá hoặc mức trần hoặc mức phí thích hợp; tùy theo mức nào thấp hơn. Ngoại trừ việc loại bỏ các chi phí được xác định là không được phép, sẽ không có sự điều chỉnh hồi tố nào được thực hiện đối với các mức giá dự kiến.

 Chi phí vốn và giáo dục được phê duyệt theo PRM-15 (§ 400), sẽ được coi là chi phí chuyển tiếp và không phải là một phần của phép tính. Chi phí vốn được hoàn trả theo tỷ lệ phần trăm chi phí cho phép được quy định trong 12VAC30-70-271.

E. An incentive plan should be established whereby a hospital will be paid on a sliding scale, percentage for percentage, up to 25% of the difference between allowable operating costs and the appropriate per diem group ceiling when the operating costs are below the ceilings. The incentive should be calculated based on the annual cost report. Effective for dates of service July 1, 2010, through September 30, 2010, the incentive plan shall be eliminated.

F. Xác định bệnh viện có tỷ lệ chia sẻ không cân xứng.

Các tiêu chí sau đây phải được đáp ứng trước khi bệnh viện được xác định là đủ điều kiện để điều chỉnh khoản thanh toán chia sẻ không cân xứng.

1. Tiêu chuẩn.

a. A Medicaid inpatient utilization rate in excess of 8% for hospitals receiving Medicaid payments in the Commonwealth, or a low-income patient utilization rate exceeding 25% (as defined in the Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 and as amended by the Medicare Catastrophic Coverage Act of 1988); and

b. Ít nhất hai bác sĩ sản khoa có đặc quyền tại bệnh viện đã đồng ý cung cấp dịch vụ sản khoa cho những cá nhân đủ điều kiện hưởng các dịch vụ đó theo chương trình Medicaid của Tiểu bang. Trong trường hợp bệnh viện nằm ở vùng nông thôn (tức là khu vực nằm ngoài Khu vực thống kê đô thị, theo định nghĩa của Văn phòng Quản lý và Ngân sách điều hành), thuật ngữ "bác sĩ sản khoa" bao gồm bất kỳ bác sĩ nào có đặc quyền nhân viên tại bệnh viện để thực hiện các thủ thuật sản khoa không phải trường hợp khẩn cấp.

c. Mục 1 b của mục này không áp dụng cho bệnh viện:

(1) Trong đó bệnh nhân nội trú chủ yếu là những cá nhân dưới 18 tuổi; hoặc

(2) Không cung cấp dịch vụ sản khoa không khẩn cấp kể từ tháng 12 21, 1987.

2. Điều chỉnh thanh toán.

a. Các bệnh viện có số lượng bệnh nhân tham gia Medicaid cao hơn mức bình thường sẽ được phép điều chỉnh khoản thanh toán chia sẻ không cân xứng dựa trên loại bệnh viện và mức sử dụng Medicaid của từng bệnh viện. Sẽ có hai loại bệnh viện: (i) Loại một, bao gồm các bệnh viện giảng dạy do nhà nước sở hữu, và (ii) Loại hai, bao gồm tất cả các bệnh viện khác. Việc sử dụng Medicaid sẽ được xác định bằng cách chia số ngày nằm viện sử dụng Medicaid cho tổng số ngày nằm viện. Mỗi bệnh viện có tỷ lệ sử dụng Medicaid trên 8.0% sẽ nhận được khoản điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng.

b. Đối với các bệnh viện Loại Một, việc điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng sẽ bằng tích của (i) mức sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 8.0% lần 11, lần (ii) mức thấp hơn trong số tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần. Đối với bệnh viện Loại Hai, điều chỉnh thanh toán chia sẻ không cân xứng sẽ bằng tích của (i) mức sử dụng Medicaid của bệnh viện vượt quá 8.0% lần (ii) mức thấp hơn trong số tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần.

c. Không có khoản thanh toán nào được thực hiện theo tiểu mục 1 hoặc 2 của tiểu mục này sẽ vượt quá bất kỳ giới hạn áp dụng nào đối với các khoản thanh toán đó được thiết lập theo luật hoặc quy định của liên bang.

G. Điều chỉnh giá trị ngoại lệ.

1. DMAS sẽ thanh toán cho tất cả các bệnh viện đã đăng ký một khoản điều chỉnh ngoại lệ trong số tiền thanh toán cho các dịch vụ bệnh viện nội trú cần thiết về mặt y tế được cung cấp vào hoặc sau 1, 1991 tháng 7, liên quan đến chi phí cao bất thường đối với những cá nhân dưới một tuổi.

2. DMAS sẽ trả cho các bệnh viện chia sẻ không cân xứng (như được định nghĩa trong tiểu mục F của phần này) một khoản điều chỉnh ngoại lệ trong số tiền thanh toán cho các dịch vụ bệnh viện nội trú cần thiết về mặt y tế được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 1991, liên quan đến chi phí cao bất thường đối với những cá nhân dưới sáu tuổi.

3. Tính toán điều chỉnh giá trị ngoại lệ.

Một. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện muốn được xem xét điều chỉnh phải nộp một bản ghi có chứa thông tin cần thiết để tính toán mức trung bình chi phí hoạt động theo ngày của Medicaid khi điều trị cho những cá nhân được xác định trong tiểu mục 1 hoặc 2 của tiểu mục này. Nhật ký này sẽ chứa tất cả các yêu cầu bồi thường Medicaid cho những cá nhân đó, bao gồm nhưng không giới hạn ở: (i) tên bệnh nhân và số nhận dạng Medicaid; (ii) ngày cung cấp dịch vụ; (iii) ngày chuyển tiền đã thanh toán; (iv) số ngày được bảo hiểm; và (v) tổng chi phí cho thời gian lưu trú. Sau đó, mỗi bệnh viện sẽ tính toán chi phí hoạt động theo ngày (không bao gồm vốn và giáo dục) để điều trị cho những bệnh nhân như vậy bằng cách nhân chi phí cho mỗi bệnh nhân với tỷ lệ chi phí hoạt động trên chi phí của Medicaid được xác định từ báo cáo chi phí hàng năm của bệnh viện.

b. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ tính toán mức trung bình của chi phí hoạt động theo ngày của Medicaid khi điều trị cho những cá nhân được xác định trong tiểu mục 1 hoặc 2 của tiểu mục này.

c. Mỗi bệnh viện đủ điều kiện sẽ tính ngưỡng thanh toán khoản điều chỉnh của mình ở mức bằng hai độ lệch chuẩn rưỡi trên mức trung bình hoặc các mức trung bình được tính toán trong tiểu mục 3 a (ii) của tiểu mục này.

d. DMAS sẽ thanh toán như một khoản điều chỉnh ngoại lệ cho mỗi bệnh viện đủ điều kiện tất cả các chi phí hoạt động theo ngày vượt quá ngưỡng hoặc các ngưỡng áp dụng cho bệnh viện đó.

4. Theo 12VAC30-50-100, không có giới hạn về thời gian lưu trú cần thiết về mặt y tế đối với những cá nhân dưới sáu tuổi. Mục này quy định rằng phù hợp với 42 CFR 441.57, việc thanh toán các dịch vụ hỗ trợ y tế sẽ được thực hiện thay mặt cho những cá nhân dưới 21 tuổi, đủ điều kiện hưởng Medicaid, trong thời gian lưu trú cần thiết về mặt y tế tại các cơ sở chăm sóc cấp tính vượt quá 21 ngày cho mỗi lần nhập viện khi các dịch vụ đó được cung cấp nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị các tình trạng sức khỏe được xác định thông qua khám sức khỏe. Phải đính kèm hoặc ghi giấy tờ y tế chứng minh việc nhập viện và thời gian lưu trú liên tục vào hóa đơn để nhân viên y tế xem xét nhằm xác định nhu cầu y tế. Những ngày nhập viện không có lý do y khoa sẽ bị từ chối.

12VAC30-70-271. Thanh toán chi phí vốn.

A. Inpatient capital costs shall be determined on an allowable cost basis and settled at the hospital's fiscal year end. Allowable cost shall be determined following the methodology described in Supplement 3 (12VAC30-70-10 through 12VAC30-70-130). Inpatient capital costs of Type One hospitals shall continue to be settled at 100% of allowable cost. For services beginning July 1, 2003, and ending June 30, 2009, inpatient capital costs of Type Two hospitals, except those with Virginia Medicaid utilization rates greater than 50%, shall be settled at 80% of allowable cost. For services beginning July 1, 2009, inpatient capital costs of Type Two hospitals, excluding Type Two hospitals with greater than 50% Virginia Medicaid utilization, shall be settled at 75% of allowable cost.

B. For hospitals with fiscal years that are in progress and do not begin on July 1, 2003, or July 1, 2009, inpatient capital costs for the fiscal year in progress on those dates shall be apportioned between the time period before and the time period after those dates based on the number of calendar months before and after those dates in accordance with subdivisions 1 through 6 of this subsection.

Thủ đô 1. Inpatient capital costs apportioned before July 1, 2003, shall be settled at 100% of allowable cost.

2. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2003 đến 30 tháng 6, 2009 chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Một sẽ được thanh toán ở mức 100% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của bệnh viện loại Hai sẽ được thanh toán ở mức 80% chi phí được phép.

3. Effective July 1, 2009, through June 30, 2010, inpatient capital costs of Type One hospitals shall be settled at 100% of allowable cost.  Inpatient capital costs of Type Two hospitals, excluding hospitals with Virginia Medicaid utilization greater than 50%, shall be settled at 75% of allowable cost.  Inpatient capital costs of Type Two hospitals with Virginia Medicaid utilization greater than 50% shall be settled at 80% of allowable cost.

4. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2010 đến tháng 9 30 tháng 9, 2010 chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Một sẽ được thanh toán ở mức 97% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai, không bao gồm các bệnh viện có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50%, sẽ được thanh toán ở mức 72% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50% sẽ được thanh toán ở mức 77% chi phí cho phép.

5. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí vốn nội trú của các bệnh viện Loại Một sẽ được thanh toán ở mức 100% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai, không bao gồm các bệnh viện có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50%, sẽ được thanh toán ở mức 75% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50% sẽ được thanh toán ở mức 80% chi phí cho phép.

6. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Một sẽ được thanh toán ở mức 96% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai, không bao gồm các bệnh viện có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50%, sẽ được thanh toán ở mức 71% chi phí cho phép. Chi phí vốn nội trú của các bệnh viện loại Hai có tỷ lệ sử dụng Medicaid của Virginia lớn hơn 50% sẽ được thanh toán ở mức 76% chi phí cho phép.

B. C. The exception to the policy in subsection A of this section is that the hospital specific rate per day for services in freestanding psychiatric facilities licensed as hospitals, as determined in 12VAC30-70-321 B, shall be an all-inclusive payment for operating and capital costs. The capital rate per day determined in 12VAC30-70-321 will be multiplied by the same percentage of allowable cost specified in subsection A B of this section.

12VAC30-70-291. Thanh toán chi phí giáo dục y tế gián tiếp.

A. Hospitals shall be eligible to receive payments for indirect medical education. Out-of-state cost reporting hospitals are eligible for this payment only if they have Virginia Medicaid utilization in the base year of at least 12% of total Medicaid days. These payments recognize the increased use of ancillary services associated with the educational process and the higher case-mix intensity of teaching hospitals. The payments for indirect medical education shall be made in estimated quarterly lump sum amounts and settled at the hospital's fiscal year end.

B. Khoản thanh toán cuối cùng cho IME sẽ được xác định như sau:

1. Bệnh viện loại Một sẽ nhận được khoản thanh toán IME bằng với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện nhân với tỷ lệ phần trăm IME được xác định như sau:

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện Loại Một = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X (Yếu tố IME)

Hệ số IME sẽ được tính cho mỗi bệnh viện Loại Một và sẽ bằng một hệ số mà khi được sử dụng trong phép tính tỷ lệ phần trăm IME, sẽ khiến các khoản thanh toán IME thu được bằng với các khoản thanh toán IME sẽ có với hệ số IME là một, cộng với một số tiền bằng với sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331 và các khoản thanh toán hoạt động sử dụng hệ số điều chỉnh là một thay cho hệ số điều chỉnh được chỉ định trong phân mục B 1 của 12VAC30-70-331.

2. Bệnh viện loại Hai sẽ nhận được khoản thanh toán IME bằng với khoản hoàn trả hoạt động Medicaid của bệnh viện nhân với tỷ lệ phần trăm IME được xác định như sau:

Tỷ lệ IME cho Bệnh viện Loại Hai = [1.89 X ((1 + r)^0.405-1)] X 0.5695

Trong cả hai phương trình, r là tỷ lệ giữa số bệnh nhân toàn thời gian và số giường bệnh có nhân viên, không bao gồm giường bệnh nhi. Khoản thanh toán IME sẽ được tính toán hàng năm bằng cách sử dụng dữ liệu đáng tin cậy mới nhất về số lượng cư dân toàn thời gian và số giường có nhân viên, không bao gồm giường trẻ em.

C. Một khoản thanh toán IME bổ sung sẽ được thực hiện cho các dịch vụ bệnh viện nội trú dành cho bệnh nhân Medicaid nhưng được hoàn trả bởi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được quản lý theo đầu người. Khoản thanh toán này sẽ bằng với tỷ lệ hoạt động cụ thể của bệnh viện cho mỗi trường hợp, như được xác định trong 12VAC30-70-311, nhân với số lần xuất viện do HMO của bệnh viện trả nhân với tỷ lệ IME của bệnh viện, như được xác định trong tiểu mục B của phần này.

D. An additional IME payment not to exceed $1.9 million $200,000 in total shall be apportioned among Type Two Hospitals hospitals, excluding freestanding children's hospitals, with Medicaid NICU utilization in excess of 50% and with overall Medicaid utilization in excess of 50% as reported to the Department of Medical Assistance Services as of March 1, 2004. These payments shall be apportioned based on each eligible hospital's percentage of Medicaid NICU patient days relative to the total of these days among eligible hospitals as reported by March 1, 2004.

E. Khoản thanh toán IME bổ sung không vượt quá tổng cộng $500,000 sẽ được phân bổ cho các bệnh viện Loại Hai, không bao gồm các bệnh viện nhi độc lập, có số ngày NICU Medicaid vượt quá 4,500 như đã báo cáo cho Sở Dịch vụ Hỗ trợ Y tế tính đến tháng 3 1, 2005, không nhận được khoản thanh toán IME bổ sung theo tiểu mục D của phần này. Các khoản thanh toán này sẽ được phân bổ dựa trên tỷ lệ ngày nằm viện của bệnh nhân NICU thuộc Medicaid của mỗi bệnh viện đủ điều kiện so với tổng số ngày nằm viện của các bệnh viện đủ điều kiện theo báo cáo vào ngày 1, 2003 tháng 3.

12VAC30-70-331. Tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang cho mỗi trường hợp.

A. Tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang cho mỗi trường hợp sẽ bằng chi phí hoạt động chuẩn hóa của năm cơ sở cho mỗi trường hợp, được xác định trong 12VAC30-70-361, nhân với giá trị lạm phát được chỉ định trong 12VAC30-70-351 nhân với hệ số điều chỉnh được chỉ định trong tiểu mục B của phần này.

B. Hệ số điều chỉnh được xác định riêng cho bệnh viện loại Một và loại Hai:

1. Đối với các bệnh viện Loại Một, hệ số điều chỉnh sẽ là tỷ lệ phần trăm được tính toán sao cho tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang của bệnh viện Loại Một trên mỗi ca bệnh bằng với tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang của bệnh viện Loại Hai trên mỗi ca bệnh;

2. Effective July 1, 2006, for For Type Two hospitals the adjustment factor shall be:

a. 0.7800 có hiệu lực từ tháng 7 1, 2006, đến tháng 6 30, 2010.

b. 0.7500 có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010.

c. 0.7800 có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010.

12VAC30-70-341. Tỷ lệ hoạt động trên toàn tiểu bang mỗi ngày.

A. The statewide operating rate per day shall be equal to the base year standardized operating costs per day, as determined in subsection B of 12VAC30-70-371, times the inflation values specified in 12VAC30-70-351 times the adjustment factor specified in subsection B or C of this section.

B. Hệ số điều chỉnh đối với các trường hợp phục hồi chức năng chăm sóc cấp tính sẽ là hệ số được chỉ định trong tiểu mục B của 12VAC30-70-331.

C. The adjustment factor for acute care psychiatric cases for Type Two hospitals shall be 0.8400. The adjustment factor for acute care psychiatric cases for:

1. Type One hospitals shall be the one specified in subdivision B 1 of 12VAC30-70-331 times 0.8400 the factor in subdivision 2 this subsection divided by the factor in subdivision B 2 of 12VAC30-70-331.

2. Bệnh viện loại Hai là:

a. 0.7800 có hiệu lực từ tháng 7 1, 2006, đến tháng 6 30, 2007.

b. 0.8400 có hiệu lực từ tháng 7 1, 2007, đến tháng 6 30, 2010.

c. 0.8100 có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010.

d. 0.8400 có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010.

D. Effective July 1, 2009, for freestanding psychiatric facilities, the adjustment factor shall be 1.0000.

12VAC30-70-420. Hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc cấp tính tại bệnh viện không báo cáo chi phí.

A. Effective July 1, 2000, noncost-reporting (general acute care hospitals that are not required to file cost reports) shall be paid based on DRG rates unadjusted for geographic variation increased by the average capital percentage among hospitals filing cost reports in a recent year. General acute care hospitals shall not file cost reports if they have less than 1,000 days per year (in the most recent provider fiscal year) of inpatient utilization by Virginia Medicaid recipients, inclusive of patients in managed care capitation programs.

B. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, các bệnh viện ngoài tiểu bang sẽ được hoàn trả số tiền ít hơn giữa số tiền được chương trình Medicaid hoàn trả tại tiểu bang của cơ sở hoặc mức được xác định trong tiểu mục A của phần này.

C. Prior approval must be received from DMAS when a referral has been made for treatment to be received from a nonparticipating acute care facility (in-state or out-of-state). Prior approval will be granted for inpatient hospital services provided out of state to a Medicaid recipient who is a resident of the Commonwealth of Virginia under any one of the following conditions. It shall be the responsibility of the nonparticipating hospital, when requesting prior authorization for the admission of the Virginia resident, to demonstrate that one of the following conditions exists in order to obtain authorization. Services provided out of state for circumstances other than these specified reasons shall not be covered.

1. Các dịch vụ y tế phải được thực hiện do tình trạng khẩn cấp về y tế;

2. Các dịch vụ y tế là cần thiết và sức khỏe của người nhận sẽ bị đe dọa nếu họ phải đi đến tiểu bang cư trú của mình;

3. Tiểu bang xác định, dựa trên lời khuyên y tế, rằng các dịch vụ y tế cần thiết hoặc các nguồn lực bổ sung cần thiết có sẵn hơn ở tiểu bang khác;

4. Thông thường, người nhận ở một địa phương cụ thể sẽ sử dụng các nguồn lực y tế ở một tiểu bang khác.

12VAC30-80-20. Các dịch vụ được hoàn trả theo chi phí.

A. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê dưới đây sẽ được thực hiện dựa trên chi phí hợp lý theo các tiêu chuẩn và nguyên tắc áp dụng cho Chương trình Tiêu đề XVIII, ngoại trừ các trường hợp được quy định trong tiểu mục D 1 d. Giới hạn trên cho việc hoàn trả sẽ không cao hơn khoản thanh toán cho bệnh nhân Medicare trên cơ sở từng cơ sở theo 42 CFR 447.321 và 42 CFR 447.325. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, chi phí dành cho người thụ hưởng chương trình không được vượt quá chi phí dành cho bệnh nhân tư nhân nhận dịch vụ từ nhà cung cấp. Thành phần chuyên môn dành cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ tiếp tục được chi trả như một phần của khoản thanh toán cho cơ sở.

B. Chi phí hợp lý sẽ được xác định dựa trên báo cáo chi phí thống nhất do các nhà cung cấp tham gia nộp. Báo cáo chi phí phải được nộp chậm nhất là 150 ngày sau khi năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc. Nếu không nhận được báo cáo chi phí đầy đủ trong vòng 150 ngày sau khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp, Chương trình sẽ thực hiện hành động theo chính sách của mình để đảm bảo không có khoản thanh toán quá mức nào. Báo cáo chi phí sẽ được coi là hoàn chỉnh khi DMAS có tất cả các nội dung sau:

1. Biểu mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm nhưng không giới hạn ở bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Dịch vụ bệnh viện ngoại trú bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong quy định này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ, bao gồm cả các thủ thuật sản khoa và nhi khoa có trong 12VAC30-80-160, được thực hiện tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là không phải dịch vụ chăm sóc khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD-9-CM và các tài liệu hỗ trợ cần thiết.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD-9-CM và tác động đến người nhận và nhà cung cấp.

c. Limitation to 80% of allowable cost. Effective for services on and after July 1, 2003, reimbursement of Type Two hospitals for outpatient services shall be at 80% various percentages as noted in subdivisions 1 c (1) and (2) of this subsection of allowable cost, with cost to be determined as provided in subsections A, B, and C of this section. For hospitals with fiscal years that do not begin on July 1, 2003, outpatient costs, both operating and capital, for the fiscal year in progress on that date shall be apportioned between the time period before and the time period after that date, based on the number of calendar months in the cost reporting period, falling before and after that date. Operating costs apportioned before that date shall be settled according to the principles in effect before that date, and those after at 80% of allowable cost. Capital costs apportioned before that date shall be settled according to the principles in effect before that date, and those after at 80% of allowable cost. Operating and capital costs of Type One hospitals shall continue to be reimbursed at 94.2% and 90% of cost respectively.

d. Phương pháp hoàn trả chi phí ngoại trú trước ngày 1 tháng 7, 2003. DMAS sẽ tiếp tục hoàn trả cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú, ngoại trừ chương trình đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp dành cho bác sĩ nội trú và bác sĩ nội trú, ở mức 100% chi phí hợp lý trừ đi khoản giảm 10% cho chi phí vốn được phép và khoản giảm 5 % cho chi 8hoạt động được phép. Phương pháp này sẽ tiếp tục có hiệu lực sau ngày 1, 2003 tháng 7 đối với các bệnh viện loại Một.

(1) Bệnh viện loại Một.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí cho phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí cho phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 90.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 86% chi phí được phép.

(2) Bệnh viện loại Hai.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 76% chi phí được phép.

ví dụ. d. Payment for direct medical education costs of nursing schools, paramedical programs and graduate medical education for interns and residents.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Rehabilitation agencies operated by community services boards. For reimbursement methodology applicable to other rehabilitation agencies, see 12VAC30-80-200. Reimbursement for physical therapy, occupational therapy, and speech-language therapy services shall not be provided for any sums that the rehabilitation provider collects, or is entitled to collect, from the NF or any other available source, and provided further, that this amendment shall in no way diminish any obligation of the NF to DMAS to provide its residents such services, as set forth in any applicable provider agreement.

12VẮC XOÁY30-80-30. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí.

A. Việc thanh toán cho các dịch vụ sau đây, ngoại trừ dịch vụ bác sĩ, sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước (12VAC30-80-190 có thông tin về biểu phí của cơ quan nhà nước) hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng):

1. Dịch vụ của bác sĩ. Thanh toán cho các dịch vụ của bác sĩ sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế (tính cho công chúng). Những hạn chế sau đây sẽ áp dụng cho dịch vụ bác sĩ cấp cứu.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây, khi được sử dụng trong phân mục này 1 sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

“Bao gồm tất cả” có nghĩa là tất cả các dịch vụ cấp cứu và dịch vụ phụ trợ được yêu cầu liên quan đến chuyến thăm khoa cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế phù hợp với Chương 10 (§ 32.1-323 v.v.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

"Dịch vụ bác sĩ cấp cứu" có nghĩa là các dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường quy được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho bác sĩ đối với các dịch vụ chăm sóc không cấp cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá giảm.

(1) DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ của bác sĩ, bao gồm các thủ thuật sản khoa và nhi khoa có trong 12VAC30-80-160, được thực hiện tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không phải cấp cứu.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp trong tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD-9-CM và các tài liệu hỗ trợ cần thiết.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào việc đạt được các mục tiêu ý định của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD-9-CM và tác động đến người nhận và nhà cung cấp.

2. Dịch vụ nha khoa.

3. Các dịch vụ sức khỏe tâm thần bao gồm: (i) các dịch vụ sức khỏe tâm thần cộng đồng; (ii) các dịch vụ của nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép; hoặc (iii) các dịch vụ sức khỏe tâm thần do bác sĩ cung cấp.

a. Các dịch vụ do các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 90% mức hoàn trả cho bác sĩ tâm thần.

b. Các dịch vụ do các nhân viên xã hội lâm sàng được cấp phép đăng ký độc lập, các cố vấn chuyên nghiệp được cấp phép hoặc các chuyên gia điều dưỡng lâm sàng được cấp phép-tâm thần cung cấp sẽ được hoàn trả ở mức 75% mức hoàn trả cho các nhà tâm lý học lâm sàng được cấp phép.

4. Chỉnh hình bàn chân.

5. Dịch vụ y tá hộ sinh.

6. Thiết bị y tế bền (DME).

Một. Đối với những mặt hàng có mã Hệ thống mã hóa quy trình chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS) quốc gia, mức giá cho thiết bị y tế bền sẽ được đặt ở mức hoàn trả của Nhà cung cấp thiết bị y tế bền khu vực (DMERC).

b. Mức phí phải trả cho tất cả các mặt hàng thiết bị y tế bền, ngoại trừ thực phẩm bổ sung dinh dưỡng, sẽ là mức thấp hơn trong hai mức phí của cơ quan nhà nước có hiệu lực trước ngày 1 tháng 7, 1996, trừ 4.5% hoặc mức phí thực tế.

c. Mức phí phải trả cho các chất bổ sung dinh dưỡng sẽ là mức thấp hơn giữa biểu phí của cơ quan nhà nước hoặc mức phí thực tế.

d. Một số thiết bị y tế bền được sử dụng cho liệu pháp truyền tĩnh mạch và liệu pháp oxy sẽ được đóng gói theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan. Một số dịch vụ/thiết bị y tế bền như thỏa thuận bảo trì dịch vụ sẽ được gói gọn theo các mã thủ tục cụ thể và được hoàn trả theo quyết định của cơ quan.

(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch. DME cho một liệu pháp duy nhất, được thực hiện trong một ngày, sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ theo ngày đã thiết lập cho thiết bị y tế bền được đóng gói và khoản thanh toán tiêu chuẩn cho hiệu thuốc, phù hợp với chi phí thành phần như được mô tả trong 12VAC30-80-40, cộng với ngày dịch vụ của hiệu thuốc và phí pha chế. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được tính vào mức hoàn trả của một ngày dịch vụ. Nhiều lần áp dụng các liệu pháp khác nhau trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ thiết bị y tế bền theo gói như sau: liệu pháp đắt nhất sẽ được hoàn trả 100% chi phí; liệu pháp đắt thứ hai và tất cả các liệu pháp đắt nhất tiếp theo sẽ được hoàn trả 50% chi phí. Nhiều liệu pháp được thực hiện trong một ngày sẽ được hoàn trả theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày cộng với 100% của mỗi thành phần điều trị hoạt tính trong hợp chất (theo phương pháp tính chi phí thành phần thấp nhất) cộng với phí pha chế dược phẩm phù hợp.

(2) Liệu pháp hô hấp. DME dùng cho liệu pháp oxy sẽ có vật tư hoặc linh kiện được đóng gói theo mức giá dịch vụ theo ngày dựa trên lưu lượng oxy tính theo lít hoặc nồng độ khí trong máu. Thiết bị liên quan đến liệu pháp hô hấp có thể có các thành phần phụ trợ được đóng gói cùng với thành phần chính để được hoàn trả. Việc hoàn trả sẽ là mức phí dịch vụ theo ngày cho việc thuê thiết bị hoặc tổng số tiền mua thiết bị. Các thiết bị hô hấp đó bao gồm nhưng không giới hạn ở bình và ống oxy, máy thở, máy thở không liên tục và máy hút. Máy thở, máy thở không liên tục và máy hút có thể được mua dựa trên nhu cầu y tế của từng bệnh nhân và thời gian cần thiết.

(3) Thỏa thuận bảo trì dịch vụ. Sẽ có sự kết hợp giữa các dịch vụ, bảo trì thường xuyên và vật tư, được gọi là thỏa thuận, theo một mã hoàn trả duy nhất chỉ dành cho thiết bị do người nhận sở hữu. Các thỏa thuận trọn gói như vậy sẽ được hoàn trả hàng tháng hoặc theo đơn vị mỗi năm dựa trên thỏa thuận riêng giữa nhà cung cấp DME và DMAS. Các thỏa thuận trọn gói như vậy có thể áp dụng cho, nhưng không nhất thiết chỉ giới hạn ở, thiết bị hô hấp hoặc máy theo dõi ngưng thở.

7. Dịch vụ y tế địa phương.

8. Dịch vụ xét nghiệm (ngoài bệnh viện nội trú).

9. Thanh toán cho các bác sĩ xử lý mẫu xét nghiệm nhưng không thực hiện phân tích xét nghiệm (giới hạn ở khoản thanh toán cho việc xử lý).

10. Dịch vụ chụp X-quang.

11. Dịch vụ đo thị lực.

12. Vật tư và thiết bị y tế.

13. Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Có hiệu lực từ 30 tháng 6, 1991, việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ bị loại bỏ. Tỷ lệ cho mỗi lần thăm khám theo kỷ luật sẽ được thiết lập theo quy định của 12VAC30-80-180.

14. Vật lý trị liệu; trị liệu nghề nghiệp; và các dịch vụ về rối loạn ngôn ngữ, thính giác, lời nói khi cung cấp cho người nhận không phải là người trong viện.

15. Dịch vụ phòng khám, theo định nghĩa trong 42 CFR 440.90.

16. Thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ loại I cung cấp.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ Loại I cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Bác sĩ loại I là thành viên của nhóm hành nghề do hệ thống y tế học thuật của tiểu bang tổ chức hoặc quản lý hoặc hệ thống y tế học thuật hoạt động theo thẩm quyền của tiểu bang và bao gồm bệnh viện, đã ký kết các thỏa thuận hợp đồng để chuyển nhượng khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 2 tháng 7, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là khoản chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ Loại I và mức phí Medicare. Có hiệu lực từ 13 tháng 8, 2002, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ và 143% tỷ lệ Medicare. Tỷ lệ phần trăm này được xác định bằng cách chia tổng số tiền thương mại được phép cho các bác sĩ Loại I của ít nhất năm công ty bảo hiểm thương mại hàng đầu tại CY 2004 cho số tiền mà Medicare cho phép. Số tiền thương mại trung bình được phép được xác định bằng cách nhân các đơn vị giá trị tương đối với hệ số chuyển đổi cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị với các đơn vị gây mê cho các thủ thuật gây mê cho mỗi công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề với bác sĩ Loại I và cộng lại cho tất cả các công ty bảo hiểm và nhóm hành nghề. Số tiền tương đương của Medicare được xác định bằng cách nhân tổng số đơn vị giá trị tương đối thương mại đối với bác sĩ Loại I với hệ số chuyển đổi Medicare cho các thủ thuật RBRVS và bằng cách nhân chi phí đơn vị Medicare với tổng số đơn vị gây mê thương mại cho các thủ thuật gây mê cho tất cả bác sĩ Loại I rồi cộng lại.

c. Các khoản thanh toán bổ sung sẽ được thực hiện theo quý.

d. Việc thanh toán sẽ không được thực hiện đến mức trùng lặp với các khoản thanh toán dựa trên chi phí bác sĩ được chi trả bởi các khoản thanh toán bổ sung.

17. Khoản thanh toán bổ sung cho các dịch vụ do bác sĩ cung cấp tại các bệnh viện nhi độc lập ở Virginia.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ được chỉ định ở nơi khác trong Kế hoạch của Tiểu bang này, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập của Virginia cung cấp dịch vụ tại các bệnh viện nhi độc lập có tỷ lệ sử dụng Medicaid nội trú lớn hơn 50% trong năm tài chính của tiểu bang 2009 cho các dịch vụ được cung cấp vào hoặc sau tháng 7 1, 2011. Bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là thành viên của nhóm hành nghề (i) do bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia tổ chức hoặc quản lý, hoặc (ii) đã ký kết các thỏa thuận theo hợp đồng để cung cấp dịch vụ bác sĩ tại bệnh viện nhi độc lập đủ điều kiện của Virginia và được bệnh viện nhi độc lập của Virginia chỉ định bằng văn bản là kế hoạch hành nghề cho quý mà khoản thanh toán bổ sung được thực hiện tùy thuộc vào sự chấp thuận của DMAS. Các bác sĩ bệnh viện nhi độc lập cũng phải ký kết các thỏa thuận hợp đồng với kế hoạch hành nghề để phân bổ các khoản thanh toán theo 42 CFR 447.10.

b. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, số tiền thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập sẽ là sự chênh lệch giữa các khoản thanh toán Medicaid được thực hiện cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập và 143% tỷ lệ Medicare như được định nghĩa trong tính toán thanh toán bổ sung cho các dịch vụ bác sĩ Loại I tùy thuộc vào mức giảm sau. Các khoản thanh toán cuối cùng sẽ được giảm theo tỷ lệ sao cho tổng các khoản thanh toán cho các dịch vụ bác sĩ bệnh viện nhi độc lập là $400,000 ít hơn hàng năm so với số tiền được tính toán dựa trên công thức trong câu trước. Việc thanh toán sẽ được thực hiện theo cùng lịch trình như đối với bác sĩ loại I.

17. 18. Thanh toán bổ sung cho các phòng khám do chính quyền phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành.

Một. Ngoài các khoản thanh toán cho các dịch vụ phòng khám được nêu ở nơi khác trong các quy định, DMAS cung cấp các khoản thanh toán bổ sung cho các phòng khám đủ điều kiện do chính quyền phi tiểu bang sở hữu hoặc điều hành cho các dịch vụ ngoại trú được cung cấp cho bệnh nhân Medicaid vào hoặc sau tháng 7 2, 2002. Phòng khám là cơ sở không thuộc bệnh viện nhưng được tổ chức và điều hành để cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân ngoại trú. Dịch vụ ngoại trú bao gồm các dịch vụ được cung cấp bởi hoặc theo chỉ đạo của bác sĩ, nha sĩ hoặc chuyên gia y tế khác hoạt động trong phạm vi giấy phép của mình cho một cá nhân đủ điều kiện. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, phòng khám đủ điều kiện là phòng khám do hội đồng dịch vụ cộng đồng điều hành. Phần chia sẻ của tiểu bang cho các khoản thanh toán bổ sung cho phòng khám sẽ được tài trợ bằng khoản phân bổ quỹ chung.

b. Số tiền thanh toán bổ sung được thực hiện cho mỗi phòng khám đủ điều kiện do chính phủ phi nhà nước sở hữu hoặc điều hành được xác định bởi:

(1) Calculating for each clinic the annual difference between the upper payment limit attributed to each clinic according to subdivision 17 18 d and the amount otherwise actually paid for the services by the Medicaid program;

(2) Dividing the difference determined in subdivision 17 18 b (1) for each qualifying clinic by the aggregate difference for all such qualifying clinics; and

(3) Multiplying the proportion determined in subdivision (2) of this subdivision 17 18 b (2) by the aggregate upper payment limit amount for all such clinics as determined in accordance with 42 CFR 447.321 less all payments made to such clinics other than under this section.

c. Việc thanh toán cho các dịch vụ được cung cấp theo phần này có thể được thực hiện thành một hoặc nhiều đợt vào những thời điểm như vậy, trong năm tài chính hoặc sau đó, theo quyết định của DMAS.

d. To determine the aggregate upper payment limit referred to in subdivision 17 18 b (3), Medicaid payments to nonstate government-owned or operated clinics will be divided by the "additional factor" whose calculation is described in Attachment 4.19-B, Supplement 4 (12VAC30-80-190 B 2) in regard to the state agency fee schedule for RBRVS. Medicaid payments will be estimated using payments for dates of service from the prior fiscal year adjusted for expected claim payments. Additional adjustments will be made for any program changes in Medicare or Medicaid payments.

18. Kín đáo.

19. Dịch vụ hỗ trợ cá nhân (PAS) dành cho những cá nhân đăng ký tham gia chương trình Medicaid Buy-In được mô tả trong 12VAC30-60-200. Các dịch vụ này được hoàn trả theo biểu phí của cơ quan nhà nước được mô tả trong 12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước được công bố trên Trang web của Cơ quan Nhà nước Đơn lẻ.

B. Các khoản thanh toán dịch vụ chăm sóc cuối đời không được thấp hơn số tiền sử dụng cùng phương pháp được sử dụng theo Phần A của Quy định XVIII và tính đến phòng và chế độ ăn do cơ sở cung cấp, bằng ít nhất 95% mức mà tiểu bang sẽ trả theo kế hoạch cho các dịch vụ tại cơ sở đó cho cá nhân đó. Dịch vụ chăm sóc cuối đời sẽ được thanh toán theo địa điểm cung cấp dịch vụ chứ không phải theo địa điểm văn phòng chính của cơ quan.

12VAC30-80-190. Biểu phí của cơ quan nhà nước dành cho RBRVS.

A. Hoàn trả cho nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức trả phí. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 1995, Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế (DMAS) sẽ hoàn trả cho các nhà cung cấp dịch vụ theo phí, ngoại trừ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà (xem 12VAC30-80-180) và các dịch vụ thiết bị y tế bền (xem 12VAC30-80-30), bằng cách sử dụng biểu phí dựa trên Thang giá trị tương đối dựa trên nguồn lực (RBRVS).

B. Biểu phí.

1. For those services or procedures which are included in the RBRVS published by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) as amended from time to time, DMAS' fee schedule shall employ the Relative Value Units (RVUs) developed by CMS as periodically updated.

a. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2008, DMAS sẽ áp dụng các mức chênh lệch về địa điểm cung cấp dịch vụ và sử dụng cả RVU không phải cơ sở và cơ sở. Việc thực hiện phải trung lập về mặt ngân sách bằng cách sử dụng phương pháp luận trong tiểu mục 2 của tiểu mục này.

b. Việc triển khai dịch vụ tại chỗ sẽ được chuyển tiếp trong thời gian bốn năm.

(1) Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2008, DMAS sẽ tính toán RVU của cơ sở chuyển tiếp bằng cách cộng 75% chênh lệch giữa RVU không thuộc cơ sở và RVU không thuộc cơ sở vào RVU của cơ sở.

(2) Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2009, DMAS sẽ tính toán RVU của cơ sở chuyển tiếp bằng cách cộng 50% chênh lệch giữa RVU không thuộc cơ sở và RVU không thuộc cơ sở vào RVU của cơ sở.

(3) Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2010, DMAS sẽ tính toán RVU của cơ sở chuyển tiếp bằng cách cộng 25% chênh lệch giữa RVU không thuộc cơ sở và RVU không thuộc cơ sở vào RVU của cơ sở.

(4) Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2011, DMAS sẽ sử dụng RVU của cơ sở Medicare chưa điều chỉnh.

2. DMAS shall calculate the RBRVS-based fees using conversion factors (CFs) published from time to time by CMS. DMAS shall adjust CMS' CFs by additional factors so that no change in expenditure will result solely from the implementation of the RBRVS-based fee schedule. DMAS may revise the additional factors when CMS updates its RVUs or CFs so that no change in expenditure will result solely from such updates. Except for this adjustment, DMAS' CFs shall be the same as those published from time to time by CMS. The calculation of the additional factors shall be based on the assumption that no change in services provided will occur as a result of these changes to the fee schedule. The determination of the additional factors required above shall be accomplished by means of the following calculation:

Một. Số tiền ước tính chi tiêu DMAS nếu DMAS sử dụng RVU và CF của Medicare mà không sửa đổi, bằng tổng giá trị RVU do CMS công bố và hệ số chuyển đổi áp dụng do CMS công bố, nhân với số lần xuất hiện của mã thủ tục trong các yêu cầu bồi thường của bệnh nhân DMAS trong khoảng thời gian gần đây nhất (ít nhất sáu tháng) trên tất cả các mã thủ tục có liên quan.

b. Số tiền ước tính cho chi phí DMAS, nếu DMAS không tính phí mới dựa trên RVU và CF CMS mới, bằng tổng số tiền, trên tất cả các mã thủ tục có liên quan, của phí DMAS hiện tại nhân với số lần xuất hiện của mã thủ tục trong các yêu cầu bồi thường của bệnh nhân DMAS trong khoảng thời gian được sử dụng trong tiểu mục 2 a của tiểu mục này.

c. Hệ số bổ sung có liên quan bằng với tỷ lệ giữa ước tính chi phí (dựa trên phí DMAS trong tiểu mục 2 b của tiểu mục này) với ước tính chi phí dựa trên các giá trị CMS chưa sửa đổi trong tiểu mục 2 a của tiểu mục này.

d. DMAS sẽ tính toán một hệ số bổ sung riêng cho:

(1) Dịch vụ phòng cấp cứu (được định nghĩa là ấn phẩm của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) về các mã Thuật ngữ thủ tục hiện hành (CPT) 99281, 99282, 99283, 99284 và 992851 có hiệu lực tại thời điểm cung cấp dịch vụ);

(2) Dịch vụ sản phụ khoa (được định nghĩa là các thủ thuật chăm sóc thai sản và sinh nở, thủ thuật hệ thống sinh dục nữ, thủ thuật chụp X-quang liên quan đến sản phụ khoa và thủ thuật chụp nhũ ảnh, theo định nghĩa của ấn phẩm Thuật ngữ thủ thuật hiện hành (CPT) của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) có hiệu lực tại thời điểm cung cấp dịch vụ);

(3) Pediatric preventive services (defined as preventive E&M procedures, excluding those listed in subdivision 2 d (1) of this subsection, as defined by the AMA's publication of the CPT manual, in effect at the time the service is provided, for recipients under age 21);

(4) Pediatric primary services (defined as evaluation and management (E&M) procedures, excluding those listed in subdivisions 2 d (1) and 2 d (3) of this subsection, as defined by the AMA's publication of the CPT manual, in effect at the time the service is provided, for recipients under age 21);

(5) Adult primary and preventive services (defined as E&M procedures, excluding those listed in subdivision 2 d (1) of this subsection, as defined by the AMA's publication of the CPT manual, in effect at the time the service is provided, for recipients age 21 and over); and

(6) All other procedures set through the RBRVS process combined.

3. Đối với những dịch vụ hoặc thủ thuật không có RVU được thiết lập, DMAS sẽ ước tính mức thanh toán theo giá trị tương đối hợp lý bằng cách tham khảo các mức phí theo giá trị tương đối hiện hành tương tự. Nếu DMAS không thể thiết lập mức thanh toán giá trị tương đối cho bất kỳ dịch vụ hoặc thủ tục nào, mức phí sẽ không dựa trên RBRVS mà thay vào đó sẽ dựa trên phương pháp tính phí cho dịch vụ trước đó.

4. Phí không thay đổi tùy theo từng khu vực địa lý.

5. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2007, phí dịch vụ phòng cấp cứu (được định nghĩa trong tiểu mục 2 d (1) của tiểu mục này) sẽ được tăng 5.0% so với các khoản phí có hiệu lực.

C. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 5, 2006, phí dịch vụ sản phụ khoa (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (2) của phần này) sẽ được tăng 2.5% so với phí có hiệu lực vào 1 tháng 7, 2005.

D. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 5, 2006, phí dịch vụ nhi khoa (được định nghĩa trong các tiểu mục B 2 d (3) và (4) của phần này) sẽ được tăng 5.0% so với phí có hiệu lực vào 1 tháng 7, 2005. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2006, phí cho các dịch vụ nhi khoa (được định nghĩa trong các tiểu mục B 2 d (3) và (4) của phần này) sẽ được tăng 5.0% so với các khoản phí có hiệu lực vào 1 tháng 5, 2006. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau 1 tháng 7, 2007, phí cho các dịch vụ chăm sóc nhi khoa cơ bản (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (4) của phần này) sẽ tăng 10% so với các khoản phí có hiệu lực.

E. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2007, phí cho các dịch vụ phòng ngừa nhi khoa (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (3) của phần này) sẽ được tăng 10% so với các khoản phí có hiệu lực.

F. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 5, 2006, phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng ngừa dành cho người lớn (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (4) của phần này) sẽ được tăng 5.0% so với phí có hiệu lực vào 1 tháng 7, 2005. Có hiệu lực đối với các ngày cung cấp dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2007, phí cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và phòng ngừa dành cho người lớn (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (5) của phần này) sẽ được tăng thêm 5.0% so với các loại phí có hiệu lực.

G. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2007, phí cho tất cả các thủ tục khác được thiết lập thông qua quy trình RBRVS kết hợp (được định nghĩa trong tiểu mục B 2 d (6) của phần này) sẽ được tăng 5.0% so với các khoản phí có hiệu lực.

H. Effective for dates of service on or after July 1, 2010, fees for all procedures set through the RBRVS process shall be decreased by 3.0% relative to the fees that would otherwise be in effect. However, if the increased federal medical assistance percentage under the American Recovery and Reinvestment Act (P.L. 111-5) is extended through June 30, 2011, as provided in Item 297 CCCC.3 of the 2010 Virginia Acts of Assembly, the reduction in this subsection shall not become effective.

I. Effective for dates of service on or after July 1, 2011, fees for all procedures set through the RBRVS process shall be decreased by 4.0% relative to the fees that would have been in effect except for the provisions of subsection H of this section. However, if the increased federal medical assistance percentage under the American Recovery and Reinvestment Act (P.L. 111-5) is extended through June 30, 2011, as provided in Item 297 CCCC.3 of the 2010 Virginia Acts of Assembly, the reduction in this subsection shall not become effective.

I. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 10, 2010, đến 30 tháng 6, 2011, mức giảm phí 3.0% trong tiểu mục H của phần này sẽ không còn hiệu lực nữa.

12VAC30-90-36. Nursing Facility Capital Payment Methodology.

A. Khả năng áp dụng. Phương pháp thanh toán vốn được mô tả trong bài viết này sẽ áp dụng cho các cơ sở điều dưỡng độc lập nhưng không áp dụng cho các cơ sở trong bệnh viện. Các cơ sở bệnh viện sẽ tiếp tục được hoàn trả theo phương pháp có trong Điều 2 (12VAC30-90-30 et seq.) của phần phụ này. Đối với mục đích của quy định này, cơ sở điều dưỡng tại bệnh viện phải là cơ sở có báo cáo chi phí chung được nộp thay mặt cho cả bệnh viện và cơ sở điều dưỡng.

B. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong bài viết này sẽ có nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ nghĩa khác:

“Chi phí vốn” có nghĩa là chi phí bao gồm các yếu tố chi phí khấu hao, lãi suất, chi phí tài chính, chi phí thuê và cho thuê tài sản, tòa nhà và thiết bị, bảo hiểm tài sản và thuế tài sản.

"Ngày mua lại" có nghĩa là ngày quyền sở hữu hợp pháp được chuyển cho người mua. Nếu không thể xác định được ngày cấp giấy chứng nhận quyền sở hữu hợp pháp cho tòa nhà của cơ sở điều dưỡng thì ngày mua lại sẽ được coi là ngày giấy chứng nhận quyền sở hữu được cấp bởi cơ quan cấp phép hoặc kiểm định xây dựng có thẩm quyền tại địa phương nơi cơ sở điều dưỡng tọa lạc.

“Tuổi trung bình của cơ sở” đối với một cơ sở có nghĩa là tuổi trung bình có trọng số của tất cả các tài sản vốn hóa của cơ sở đó, với trọng số bằng chi phí cho các tài sản đó. Khi tính tuổi trung bình, cần tính đến cải tạo đất, xây dựng và trang thiết bị cố định, cũng như trang thiết bị di động lớn. Cơ sở để tính tuổi trung bình là bảng kê tài sản được nộp hàng năm cho bộ theo quy định của phần này.

"Diện tích vuông ước tính của cơ sở" có nghĩa là một con số được xác định bằng cách nhân số giường điều dưỡng được cấp phép của cơ sở do Sở Y tế Virginia cấp phép với diện tích vuông ước tính trên mỗi giường. Số lượng tính theo tổng diện tích feet vuông trên mỗi giường sẽ là 461 đối với các cơ sở có 90 giường trở xuống và 438 đối với các cơ sở có nhiều hơn 90 giường. Số lượng giường tại cơ sở điều dưỡng được cấp phép sẽ là số lượng vào ngày cuối cùng của năm tài chính gần nhất của nhà cung cấp mà báo cáo chi phí đã được nộp.

"Hệ số cho đất đai và chi phí mềm" có nghĩa là hệ số bằng 1.429 điều chỉnh số tiền chi phí xây dựng để ghi nhận đất đai và chi phí vốn hóa liên quan đến việc xây dựng một cơ sở không phải là một phần của số tiền chi phí xây dựng RS Means.

"Giá trị thay thế vốn cố định" có nghĩa là một số tiền bằng chi phí xây dựng viện dưỡng lão theo phần trăm 75của RS Means, nhân với hệ số chỉ số chi phí lịch sử RS Means áp dụng, nhân với hệ số cho đất đai và chi phí mềm, nhân với "Hệ số vị trí" RS Means áp dụng, nhân với tổng diện tích feet vuông ước tính của cơ sở.

"Tỷ lệ khấu hao FRV" có nghĩa là tỷ lệ khấu hao bằng 2.86% mỗi năm.

"Cơ sở tại bệnh viện" nghĩa là cơ sở có báo cáo chi phí Medicare kết hợp duy nhất bao gồm chi phí của cả bệnh viện và viện dưỡng lão.

"Giá trị thay thế vốn lưu động" có nghĩa là giá trị bằng $3,475 cho mỗi giường trong SFY 2001 và sẽ được tăng vào mỗi tháng 7 1 theo cùng hệ số chỉ số chi phí lịch sử RS Means được sử dụng để tính giá trị thay thế vốn cố định. Giá trị thay thế vốn lưu động được cập nhật hàng năm sẽ được sử dụng để tính toán mức giá của mỗi nhà cung cấp cho năm nhà cung cấp bắt đầu từ ngày giá trị mới có hiệu lực.

"R.S.Means 75th percentile nursing construction cost per square foot" means the 75th percentile value published in the 59th Annual Edition of the R.S. Means Building Construction Cost Data, 2001. In the 2000 edition of the R.S. Means publication this value is $110, which is reported as a January 2000 value.

"R.S.Means historical cost index factor" means the ratio of the two most recent R.S. Means Historical Cost Indexes published in the 59th Annual Edition of the R.S. Means Building Construction Cost Data, 2001. In the 2000 edition of this R.S. Means publication these two values are 117.6 (for 1999) and 115.1 (for 1998). The ratio of these values, and therefore the factor to be used, would be 1.022. This factor would be used to adjust the January 2000 value for the one year of change from January 2000 to January 2001, the mid-point of the prospective rate year (SFY 2001). The resulting cost value that would be used in SFY 2001 is $112.42. The indexes used in this calculation do not match the time period for which a factor is needed. They relate to 1998 and 1999, while 2000 and 2001 would be ideal. However, R.S. Means does not publish index forecasts, so the most recent available indexes shall be used.

"RS Means Location Factors" có nghĩa là những yếu tố được công bố trong Phiên bản thường niên lần thứ 22của RS Means Square Foot Costs, 2001. Các yếu tố vị trí 2000 được hiển thị trong Bảng 1 sau. Chúng sẽ được cập nhật hàng năm và phân phối cho các nhà cung cấp dựa trên dữ liệu mới nhất có sẵn.

"Rental rate" means for a prospective year a rate equal to two percentage points plus the yield on U.S. Treasury Bonds with maturity over 10 years, averaged over the most recent three calendar years for which data are available, as published by the Federal Reserve (Federal Reserve Statistical Release H.15 Selected Interest Rates (www.Federalreserve.gov/releases/)). The rate will be published and distributed to providers annually. Changes in the rental rate shall be effective for the providers' fiscal year beginning on or after July 1. Rental rates may not fall below 9.0% or exceed 11% and will be updated annually on or about July 1 each year. Effective July 1, 2010, through September 30, 2010, the floor for the nursing facility rental rates may not fall below 8.75%. Effective October 1, 2010, through June 30, 2011, the floor for the nursing facility rental rates may not fall below 9.0%. Effective July 1, 2011, through June 30, 2012, the floor for the nursing facility rental rates may not fall below 8.0%. The rate will be published and distributed to providers annually. Changes in the rental rate shall be effective for the providers' fiscal year beginning on or after July 1.

"Tỷ lệ lấp đầy yêu cầu" có nghĩa là tỷ lệ lấp đầy là 90%.

"SFY" có nghĩa là Năm tài chính của tiểu bang (tháng 7 1 đến tháng 6 30).

1. Fair Rental Value (FRV) Payment for Capital. Effective for dates of service on or after July 1, 2001, DMAS shall pay nursing facility capital related costs under a Fair Rental Value (FRV) FRV methodology. The payment made under this methodology shall be the only payment for capital related costs, and no separate payment shall be made for depreciation or interest expense, lease costs, property taxes, insurance, or any other capital related cost, including home office capital costs. This payment is considered to cover costs related to land, buildings and fixed equipment, major movable equipment, and any other capital related item. This shall be the case regardless of whether the property is owned or leased by the operator. The department shall review the operation and performance of the FRV methodology every two years.

2. FRV Rate Year. The FRV payment rate shall be a per diem rate determined each year for each facility using the most recent available data from settled cost reports, or from other verified sources as specified herein. The per diem rate shall be determined prospectively and shall apply for the entire fiscal year. Each provider shall receive a new capital per diem rate each year effective at the start of the provider's fiscal year, except that the capital per diem rate shall be revised for the rental rate changes effective July 1, 2010, through June 30, 2012. Data elements that are provider specific shall be revised at that time and shall rely on the settled cost report and schedule of assets of the previous year. Data elements that are not provider specific, including those published by R.S. Means and the rental rate, shall be determined annually on or about July 1, and shall apply to provider fiscal years beginning on or after July 1. That is, each July 1 DMAS shall determine the R.S. Means values and the rental rate, and these shall apply to all provider fiscal years beginning on or after July 1.

12VẮC XOÁY30-90-41. Công thức hoàn trả chi phí cho cơ sở điều dưỡng.

A. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2002, tất cả các NF tuân theo hệ thống thanh toán theo triển vọng sẽ được hoàn trả theo "Hệ thống Nhóm sử dụng tài nguyên-III (RUG-III) như được định nghĩa trong Phụ lục IV (12VAC30-90-305 đến 12VAC30-90-307)." RUG-III là hệ thống phân loại cư dân nhằm nhóm cư dân NF theo mức độ sử dụng tài nguyên. Chỉ số hỗn hợp ca bệnh (CMIs) được chỉ định cho các nhóm RUG-III và được sử dụng để điều chỉnh mức trợ cấp theo ngày của NF nhằm phản ánh cường độ dịch vụ mà hỗn hợp ca bệnh của NF yêu cầu. Xem 12VAC30-90-305 đến 12VAC30-90-307 để biết thông tin chi tiết về Nhóm sử dụng tài nguyên.

1. Bất kỳ NF nào nhận được khoản thanh toán Medicaid vào hoặc sau 1, 1990 tháng 10 phải đáp ứng mọi yêu cầu của § 1919(b) đến (d) của Đạo luật An sinh Xã hội vì chúng liên quan đến việc cung cấp dịch vụ, quyền của cư dân và quản lý cũng như các vấn đề khác.

2. Mức trần và tỷ lệ nhóm trực tiếp và gián tiếp.

Một. Theo 12VAC30-90-20 C, các nhóm ngang hàng về chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được thành lập cho phần Virginia của MSA Washington DC-MD-VA, MSA Richmond-Petersburg và phần còn lại của tiểu bang. Chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được định nghĩa trong 12VAC30-90-271.

b. Các nhóm ngang hàng về chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp sẽ được thành lập cho phần Virginia của MSA Washington DC-MD-VA, cho phần còn lại của tiểu bang đối với các cơ sở có ít hơn 61 giường được cấp phép và cho phần còn lại của tiểu bang đối với các cơ sở có nhiều hơn 60 giường được cấp phép.

3. Chỉ số hỗn hợp ca bệnh trung bình của mỗi cơ sở sẽ được tính toán dựa trên dữ liệu do cơ sở điều dưỡng đó báo cáo cho Hệ thống Bộ dữ liệu tối thiểu (MDS) của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) (trước đây là HCFA). Xem 12VAC30-90-306 để biết các tính toán chỉ số hỗn hợp trường hợp.

4. CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa sẽ được sử dụng để tính toán mức trần triển vọng chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp và tỷ lệ triển vọng chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp cho mỗi giai đoạn nửa năm của năm tài chính tiếp theo của NF. Xem 12VAC30-90-306 D 2 để tính toán CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa.

a. Mức trần chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của NF sẽ là tích của mức trần chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của nhóm ngang hàng NF và CMI Medicaid trung bình của cơ sở được chuẩn hóa của NF. Mức trần chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của NF sẽ được tính toán sáu tháng một lần.

b. Việc điều chỉnh tỷ lệ CMI cho mỗi kỳ bán niên của năm tài chính triển vọng của cơ sở điều dưỡng sẽ được áp dụng bằng cách nhân CMI Medicaid trung bình được chuẩn hóa của cơ sở điều dưỡng áp dụng cho mỗi kỳ bán niên triển vọng với tỷ lệ cơ sở chi phí hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp trung hòa theo ca bệnh của cơ sở điều dưỡng cho kỳ báo cáo chi phí trước đó (xem 12VAC30-90-307).

c. Xem 12VAC30-90-307 để biết khả năng áp dụng các chỉ số hỗn hợp trường hợp.

5. Tính toán trần trực tiếp và gián tiếp.

a. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1, 2006 tháng 7, mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp sẽ được đặt ở mức 117% của mức trung bình theo ngày của nhóm ngang hàng tương ứng của chi phí hoạt động chăm sóc trực tiếp trung hòa theo nhóm ca bệnh của cơ sở mỗi ngày. Việc tính toán mức trung bình sẽ dựa trên báo cáo chi phí từ các viện dưỡng lão độc lập cho các năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc vào năm cơ sở gần đây nhất. Các mức trung bình được sử dụng để thiết lập mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân trực tiếp của nhóm ngang hàng sẽ được sửa đổi và trung hòa hỗn hợp ca bệnh sau mỗi hai năm bằng cách sử dụng các báo cáo chi phí thanh toán theo năm dương lịch đáng tin cậy gần đây nhất cho các cơ sở điều dưỡng độc lập đã hoàn thành tính đến ngày 1 tháng 9.

b. Mức trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp sẽ được đặt ở mức 107% của mức trung bình theo ngày của nhóm ngang hàng tương ứng về chi phí hoạt động gián tiếp cụ thể của cơ sở mỗi ngày. Việc tính toán mức trung bình của nhóm ngang hàng sẽ dựa trên báo cáo chi phí từ các viện dưỡng lão độc lập cho các năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc vào năm cơ sở gần đây nhất. Các mức trung bình được sử dụng để thiết lập mức trần hoạt động gián tiếp của nhóm ngang hàng sẽ được sửa đổi hai năm một lần bằng cách sử dụng các báo cáo chi phí thanh toán theo năm dương lịch đáng tin cậy gần đây nhất cho các cơ sở điều dưỡng độc lập đã hoàn thành tính đến tháng 9 1.

6. Hoàn trả chi phí sử dụng giường điều trị chuyên khoa. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau 1 tháng 7, 2005, các cơ sở điều dưỡng sẽ được hoàn trả thêm $10 mỗi ngày cho những người nhận cần giường điều trị chuyên khoa do họ bị ít nhất một vết loét do tì đè Giai đoạn IV. Người nhận phải đáp ứng các tiêu chí như được nêu trong 12VAC30-60-350 và khoản hoàn trả bổ sung phải được ủy quyền trước theo quy định tại 12VAC30-60-40. Các cơ sở điều dưỡng sẽ không đủ điều kiện nhận khoản hoàn trả này cho những cá nhân có dịch vụ được hoàn trả theo phương pháp chăm sóc chuyên khoa. Bắt đầu từ 1 tháng 7, 2005, khoản hoàn trả bổ sung này sẽ phải điều chỉnh theo lạm phát theo 12VAC30-90-41 B, ngoại trừ việc điều chỉnh sẽ được thực hiện vào đầu mỗi năm tài chính của tiểu bang, sử dụng hệ số lạm phát áp dụng cho những năm nhà cung cấp bắt đầu tại thời điểm đó. Khoản thanh toán bổ sung này không chịu bất kỳ mức trần trực tiếp hoặc gián tiếp nào và không được điều chỉnh khi quyết toán cuối năm.

B. Điều chỉnh mức trần và chi phí theo lạm phát. Có hiệu lực đối với các năm tài chính của nhà cung cấp bắt đầu từ 1 tháng 7, 2002, mức trần và tỷ lệ sẽ được điều chỉnh theo lạm phát hàng năm bằng cách sử dụng mức trung bình động của tỷ lệ phần trăm thay đổi của Chỉ số giá đầu vào của viện dưỡng lão dành riêng cho Virginia, được cập nhật hàng quý, do Standard & Poor's DRI công bố. Đối với năm tài chính của tiểu bang 2003, mức trần và tỷ lệ của nhóm ngang hàng đối với chi phí gián tiếp sẽ không được điều chỉnh theo lạm phát.

1. Đối với các năm của nhà cung cấp bắt đầu vào mỗi năm dương lịch, tỷ lệ phần trăm được sử dụng sẽ là mức trung bình động cho quý thứ hai của năm, lấy từ bảng được công bố cho quý thứ tư của năm trước. Ví dụ, khi thiết lập mức giá triển vọng cho tất cả các năm cung cấp bắt đầu từ tháng 1 đến tháng 12 2002, mức trần và chi phí sẽ được tăng lên bằng cách sử dụng mức trung bình động cho quý thứ hai của 2002, lấy từ bảng được công bố cho quý thứ tư của 2001.

2. Chi phí cụ thể của nhà cung cấp sẽ được điều chỉnh theo lạm phát hàng năm từ giai đoạn báo cáo chi phí đến giai đoạn tỷ giá dự kiến bằng cách sử dụng mức trung bình động như được chỉ định trong tiểu mục 1 của tiểu mục này. Nếu kỳ báo cáo chi phí hoặc kỳ tỷ giá triển vọng dài hơn 12 tháng, thì một phần của trung bình động sẽ được sử dụng bằng với một phần của một năm từ điểm giữa kỳ báo cáo chi phí đến điểm giữa kỳ tỷ giá triển vọng.

3. Mức trần sẽ được điều chỉnh từ điểm chung được thiết lập trong tính toán cơ sở gần đây nhất. Chi phí kỳ cơ sở sẽ được điều chỉnh theo điểm chung này bằng cách sử dụng các mức trung bình động từ các bảng DRI tương ứng với kỳ tài chính của nhà cung cấp, như được chỉ định trong tiểu mục 1 của tiểu mục này. Sau đó, mức trần sẽ được điều chỉnh từ điểm chung đến giai đoạn lãi suất triển vọng bằng cách sử dụng trung bình động cho mỗi quý thứ hai áp dụng, lấy từ bảng DRI được công bố cho quý thứ tư của năm ngay trước năm dương lịch mà những năm lãi suất triển vọng bắt đầu. Mức trần được điều chỉnh sẽ có hiệu lực vào ngày 1 tháng 7 của mỗi năm điều chỉnh, do đó, trong lần áp dụng đầu tiên, mức trần sẽ được điều chỉnh vào giữa năm tài chính của nhà cung cấp đang diễn ra hoặc bắt đầu. Sau đó, chúng sẽ được điều chỉnh hàng năm từ điểm chung được thiết lập khi tính lại cơ sở đến điểm giữa của năm tài chính của nhà cung cấp phù hợp. Ví dụ, giả sử năm cơ sở bao gồm các báo cáo chi phí từ những năm kết thúc bằng năm dương lịch 2000, năm cơ sở lại là SFY2003 và phép tính cơ sở lại thiết lập các mức trần được tăng lên đến điểm chung là tháng 7 1, 2002. Các nhà cung cấp có số năm tiến triển vào 1 tháng 7, 2002, sẽ nhận được mức trần có hiệu lực 1 tháng 7, 2002, mức trần này sẽ được điều chỉnh đến giữa năm của nhà cung cấp đang tiến triển. Trong một số trường hợp, điều này có nghĩa là mức trần sẽ được giảm từ mức trần của tháng 7 1, 2002. Bảng sau đây hiển thị việc áp dụng các điều khoản này cho các giai đoạn tài chính khác nhau của nhà cung cấp.

Bảng sau đây hiển thị các bảng DRI cung cấp các đường trung bình động để điều chỉnh mức trần cho các năm lãi suất triển vọng khác nhau.

Trong ví dụ này, khi trần giá được tăng lên cho PFY thứ hai sau ngày cơ sở hóa, trần giá sẽ được tăng lên từ 1 tháng 7, 2002, bằng cách sử dụng các đường trung bình động từ bảng DRI được chỉ định cho PFY thứ hai. Nghĩa là, mức trần cho những năm kết thúc vào tháng 6 30, 2004, sẽ là mức trần của kỳ cơ sở tháng 6 30, 2002, được điều chỉnh theo 1/2 của đường trung bình động cho quý thứ hai của 2002, kết hợp với đường trung bình động cho quý thứ hai của 2003. Cả hai đường trung bình động này đều được lấy từ bảng DRI 2002 quý IV.

C. Hệ thống thanh toán viện dưỡng lão RUG-III sẽ yêu cầu so sánh tỷ lệ chi phí hoạt động dự kiến với mức trần hoạt động dự kiến. Nhà cung cấp sẽ được hoàn trả mức thấp hơn giữa mức chi phí hoạt động dự kiến hoặc mức trần hoạt động dự kiến.

D. Chi phí ngoài hoạt động. Chi phí nhà máy hoặc vốn, tùy theo trường hợp, sẽ được hoàn trả theo Điều 1, 2 và 3 của phần phụ này. Chi phí nhà máy không bao gồm thành phần chi phí liên quan đến việc sản xuất hoặc cung ứng vật tư hoặc dịch vụ.

Chi phí của NATCEP sẽ được hoàn trả theo 12VAC30-90-170.

E. Tỷ lệ triển vọng cho mỗi NF sẽ dựa trên chi phí vận hành và các thành phần hoặc chi phí nhà máy/vốn, tùy theo mức nào thấp hơn, cộng với chi phí NATCEP. Việc không cho phép chi phí hoạt động không được hoàn trả trong bất kỳ năm tài chính hiện tại nào sẽ được phản ánh trong việc xác định tỷ lệ triển vọng của năm tiếp theo. Các khoản khấu trừ của chi phí nhà máy hoặc vốn không được hoàn trả, tùy theo trường hợp, và chi phí NATCEP sẽ được phản ánh trong năm mà các chi phí không được hoàn trả được đưa vào.

F. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2001, đối với các NF có tỷ lệ chi phí hoạt động gián tiếp thấp hơn mức trần, một kế hoạch khuyến khích sẽ được thiết lập theo đó một NF sẽ được trả, theo thang trượt, lên đến 25% chênh lệch giữa tỷ lệ chi phí hoạt động gián tiếp được phép và mức trần của nhóm ngang hàng gián tiếp.

1. Bảng sau đây trình bày bốn ví dụ về khuyến khích:

2. Các ưu đãi về hiệu quả chỉ được tính cho chi phí và trần hoạt động chăm sóc bệnh nhân gián tiếp. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2001, khoản tiền thưởng hiệu quả chăm sóc trực tiếp sẽ không còn được trả nữa.

G. Yêu cầu về chất lượng chăm sóc. Không được trả tiền thưởng hiệu quả về chi phí cho số ngày mà cơ sở không tuân thủ nghiêm ngặt theo kết quả khảo sát của Bộ Y tế Virginia dựa trên các quy định của liên bang.

H. Bán cơ sở. Trong trường hợp bán NF, tỷ lệ chi phí hoạt động cơ bản dự kiến cho kỳ tài chính đầu tiên của chủ sở hữu mới sẽ là tỷ lệ chi phí hoạt động cơ bản dự kiến của người bán trước khi bán.

I. Thông báo công khai. Để tuân thủ các yêu cầu của § 1902(a)(28)(c) của Đạo luật An sinh Xã hội, DMAS sẽ công khai dữ liệu và phương pháp được sử dụng để thiết lập tỷ lệ thanh toán Medicaid cho các cơ sở điều dưỡng. Có thể yêu cầu xin bản sao theo các thủ tục hiện hành của Đạo luật Tự do Thông tin của Virginia.

J. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2005, tổng số tiền trợ cấp hàng ngày cho mỗi viện dưỡng lão sẽ được tăng thêm $3.00 mỗi ngày. Việc tăng tổng số tiền trợ cấp hàng ngày này sẽ chấm dứt kể từ 1 tháng 7, 2006. Có hiệu lực từ ngày 1, 2006 tháng 7, khi dữ liệu chi phí bao gồm các khoảng thời gian trước ngày 1, 2005 tháng 7 được sử dụng để đặt mức giá cụ thể cho cơ sở, một phần của $3.00 số tiền theo ngày được xác định ở trên, dựa trên tỷ lệ ngày bệnh nhân trong giai đoạn báo cáo chi phí của nhà cung cấp rơi vào trước 1 tháng 7, 2005, được điều chỉnh theo lạm phát thích hợp và nhân với tỷ lệ sử dụng Medicaid của nhà cung cấp, sẽ được phân bổ cho chi phí trực tiếp và gián tiếp cụ thể của cơ sở theo ngày trước khi so sánh với mức trần của nhóm ngang hàng. Đối với mục đích của tiểu mục này, $1.68 của $3.00 sẽ được coi là chi phí trực tiếp và $1.32 của $3.00 sẽ được coi là chi phí gián tiếp.

K. Có hiệu lực từ 1, 2008 tháng 7 và kết thúc sau ngày 30, 2009 tháng 6, tỷ lệ hoạt động của các cơ sở điều dưỡng sẽ được giảm 1,329%.

L. Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2009, đến tháng 6 30, 2010, sẽ không có điều chỉnh lạm phát đối với mức giá và trần hoạt động của cơ sở điều dưỡng và mức giá và trần hoạt động của cơ sở chăm sóc chuyên khoa. Các cơ sở điều dưỡng do chính phủ sở hữu có tỷ lệ sử dụng Medicaid là 85% trở lên trong năm tài chính của nhà cung cấp 2007 được miễn trừ khỏi điều này.

M. Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 6 30, 2012, sẽ không có điều chỉnh lạm phát nào đối với mức giá hoạt động của cơ sở điều dưỡng và chăm sóc chuyên khoa. Mức trần của cơ sở điều dưỡng và chăm sóc chuyên khoa sẽ được giữ nguyên ở mức tương tự như mức trần của các cơ sở điều dưỡng có năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc vào tháng 6 30, 2010.

N. Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, tỷ lệ hoạt động của các cơ sở điều dưỡng sẽ được giảm 3.0% dưới mức giá được tính toán khác.