12VAC30-80-20. Các dịch vụ được hoàn trả theo chi phí.

A. Các khoản thanh toán cho các dịch vụ được liệt kê dưới đây trong phần này sẽ dựa trên chi phí hợp lý theo các tiêu chuẩn và nguyên tắc áp dụng cho Chương trình Tiêu đề XVIII, ngoại trừ trường hợp được quy định tại tiểu mục D 1 d e của phần này. Giới hạn trên cho việc hoàn trả sẽ không cao hơn khoản thanh toán cho bệnh nhân Medicare trên cơ sở từng cơ sở theo 42 CFR 447.321 và 42 CFR 447.325. Tuy nhiên, trong mọi trường hợp, chi phí dành cho người thụ hưởng chương trình không được vượt quá chi phí dành cho bệnh nhân tư nhân nhận dịch vụ từ nhà cung cấp. Thành phần chuyên môn dành cho bác sĩ phòng cấp cứu sẽ tiếp tục được chi trả như một phần của khoản thanh toán cho cơ sở.

B. Chi phí hợp lý sẽ được xác định dựa trên báo cáo chi phí thống nhất do các nhà cung cấp tham gia nộp. Báo cáo chi phí phải được nộp chậm nhất là 150 ngày sau khi năm tài chính của nhà cung cấp kết thúc. Nếu không nhận được báo cáo chi phí đầy đủ trong vòng 150 ngày sau khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp, Chương trình sẽ thực hiện hành động theo chính sách của mình để đảm bảo không có khoản thanh toán quá mức nào. Báo cáo chi phí sẽ được coi là hoàn chỉnh khi DMAS có tất cả các nội dung sau:

1. Biểu mẫu báo cáo chi phí đã hoàn thành do DMAS cung cấp, có xác nhận đã ký;

2. Bảng cân đối thử nghiệm của nhà cung cấp hiển thị các mục nhật ký điều chỉnh;

3. Báo cáo tài chính của nhà cung cấp bao gồm nhưng không giới hạn ở bảng cân đối kế toán, báo cáo thu nhập và chi phí, báo cáo lợi nhuận chưa phân phối (hoặc số dư quỹ) và báo cáo về thay đổi vị thế tài chính;

4. Các bảng đối chiếu báo cáo tài chính và bảng cân đối thử với các khoản chi phí được yêu cầu trong báo cáo chi phí;

5. Bảng khấu hao hoặc tóm tắt;

6. Báo cáo chi phí văn phòng tại nhà, nếu có; và

7. Các thông tin phân tích khác hoặc tài liệu hỗ trợ mà DMAS yêu cầu khi gửi biểu mẫu báo cáo chi phí cho nhà cung cấp.

C. Mục 398 D của 1987 Đạo luật phân bổ ngân sách (đã sửa đổi), có hiệu lực từ tháng 4 8, 1987, đã loại bỏ việc hoàn trả lợi nhuận trên vốn chủ sở hữu cho các nhà cung cấp độc quyền.

D. Các dịch vụ được hoàn trả chi phí là:

1. Bệnh nhân ngoại trú Đối với các ngày dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014, dịch vụ bệnh viện ngoại trú , bao gồm dịch vụ bệnh viện phục hồi chức năng ngoại trú và không bao gồm dịch vụ xét nghiệm.

a. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong quy định này sẽ có ý nghĩa sau khi áp dụng cho các dịch vụ khẩn cấp trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ khác:

"Bao gồm tất cả" có nghĩa là tất cả các chi phí cấp cứu và dịch vụ phụ trợ liên quan đến chuyến thăm phòng cấp cứu, ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm.

"DMAS" có nghĩa là Bộ Dịch vụ Hỗ trợ Y tế theo Chương 10 (§ 32.1-323 et seq.) của Tiêu đề 32.1 của Bộ luật Virginia.

“Dịch vụ cấp cứu bệnh viện” là dịch vụ cần thiết để ngăn ngừa tử vong hoặc suy giảm nghiêm trọng sức khỏe của người nhận. Mối đe dọa đến tính mạng hoặc sức khỏe của người nhận đòi hỏi phải sử dụng bệnh viện dễ tiếp cận nhất có đủ trang thiết bị để cung cấp các dịch vụ.

"Chấn thương gần đây" có nghĩa là chấn thương xảy ra chưa đầy 72 giờ trước khi đến khoa cấp cứu.

b. Phạm vi. DMAS sẽ phân biệt, theo chẩn đoán của bác sĩ điều trị, các loại chăm sóc thường được thực hiện tại khoa cấp cứu và hoàn trả cho các dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp được thực hiện tại khoa cấp cứu với mức giá thấp hơn.

(1) Ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm, DMAS sẽ hoàn trả theo mức hoàn trả giảm giá và trọn gói cho tất cả các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu mà DMAS xác định là dịch vụ chăm sóc không khẩn cấp.

(2) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị xác định là trường hợp khẩn cấp sẽ được hoàn trả theo các phương pháp hiện hành và mức giá hiện hành.

(3) Các dịch vụ do bác sĩ điều trị thực hiện có thể là trường hợp khẩn cấp sẽ được xem xét thủ công. Nếu các dịch vụ đó đáp ứng các tiêu chí nhất định, chúng sẽ được thanh toán theo phương pháp cho tiểu mục 1 b (2) của tiểu mục này. Các dịch vụ không đáp ứng các tiêu chí nhất định sẽ được thanh toán theo phương pháp của tiểu mục 1 b (1) của tiểu mục này. Các tiêu chí đó bao gồm nhưng không giới hạn ở:

(a) Việc điều trị ban đầu sau chấn thương rõ ràng gần đây.

(b) Điều trị liên quan đến chấn thương kéo dài hơn 72 giờ trước khi đến khám khiến các triệu chứng xấu đi đến mức cần phải điều trị y tế để ổn định tình trạng.

(c) Việc điều trị ban đầu cho các trường hợp khẩn cấp về y tế bao gồm các dấu hiệu đau ngực dữ dội, khó thở, xuất huyết tiêu hóa, sảy thai tự nhiên, mất ý thức, trạng thái động kinh hoặc các tình trạng khác được coi là đe dọa đến tính mạng.

(d) Một chuyến thăm mà tình trạng của người nhận đòi hỏi phải nhập viện ngay lập tức hoặc chuyển đến một cơ sở khác để điều trị thêm hoặc một chuyến thăm mà người nhận tử vong.

(e) Các dịch vụ được cung cấp cho những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn cấp tính như được nêu trong hướng dẫn của nhà cung cấp.

(f) Các dịch vụ được cung cấp cho những cơn đau dữ dội khi kết hợp với một hoặc nhiều hướng dẫn khác.

(4) Việc thanh toán sẽ được xác định dựa trên mã chẩn đoán ICD và các tài liệu hỗ trợ cần thiết. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

(5) DMAS sẽ liên tục xem xét hiệu quả của chương trình này trong việc đạt được các mục tiêu của nó và tác động của nó đối với người nhận, bác sĩ và bệnh viện. Các thành phần của chương trình có thể được sửa đổi tùy thuộc vào mục đích của chương trình, tính chính xác và hiệu quả của các mã ICD và tác động đến người nhận và nhà cung cấp. Theo cách sử dụng ở đây, thuật ngữ "ICD" được định nghĩa trong 12VAC30-95-5.

c. Giới hạn chi phí cho phép. Có hiệu lực đối với các dịch vụ vào và sau ngày 1 tháng 7, 2003, việc hoàn trả cho các bệnh viện Loại Hai đối với các dịch vụ ngoại trú sẽ được thực hiện theo các tỷ lệ phần trăm khác nhau như đã nêu trong các tiểu mục 1 c (1) và 1 c (2) của tiểu mục này về chi phí được phép, với chi phí được xác định theo quy định tại các tiểu mục A, B và C của phần này. Đối với các bệnh viện có năm tài chính không bắt đầu vào ngày 1 tháng 7, chi phí ngoại trú, cả chi phí hoạt động và chi phí vốn, cho năm tài chính đang diễn ra vào ngày đó sẽ được phân bổ giữa khoảng thời gian trước và khoảng thời gian sau ngày đó, dựa trên số tháng dương lịch trong kỳ báo cáo chi phí, rơi vào trước và sau ngày đó.

(1) Bệnh viện loại Một.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí cho phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí cho phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, việc hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 91.2% chi phí được phép và việc hoàn trả vốn sẽ là 87% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 94.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 90% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 90.2% chi phí được phép và khoản hoàn trả vốn sẽ là 86% chi phí được phép.

(2) Bệnh viện loại Hai.

(a) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2003, đến tháng 6 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(b) Có hiệu lực từ tháng 7 1, 2010, đến tháng 9 30, 2010, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 77% chi phí được phép.

(c) Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2010, đến tháng 6 30, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ là 80% chi phí được phép.

(d) Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2011, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện sẽ là 76% chi phí được phép.

d. Báo cáo chi phí cuối cùng có năm tài chính kết thúc vào hoặc sau ngày 31 tháng 12, 2013, sẽ được sử dụng để hoàn trả cho các ngày cung cấp dịch vụ đến hết ngày 31 tháng 12, 2013, dựa trên điều khoản này. Việc hoàn trả sẽ dựa trên các khoản phí được báo cáo cho các ngày cung cấp dịch vụ trước ngày 1 tháng 1, 2014. Việc thanh toán sẽ dựa trên bốn tháng kể từ khi kết thúc năm tài chính của nhà cung cấp. Các yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ được thanh toán sau thời gian hết hạn báo cáo chi phí sẽ không được giải quyết.

e. Thanh toán chi phí đào tạo y khoa trực tiếp cho các trường điều dưỡng, chương trình bán y khoa và đào tạo y khoa sau đại học cho bác sĩ nội trú và bác sĩ nội trú.

(1) Chi phí giáo dục y tế trực tiếp của các trường điều dưỡng và các chương trình bán y khoa sẽ tiếp tục được thanh toán theo cơ sở chi phí cho phép.

(2) Có hiệu lực với các giai đoạn báo cáo chi phí bắt đầu vào hoặc sau 1 tháng 7, 2002, chi phí đào tạo y khoa sau đại học trực tiếp (GME) dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú sẽ được hoàn trả theo triển vọng cho mỗi bác sĩ nội trú. Xem 12VAC30-70-281 để biết phương pháp thanh toán dự kiến cho chương trình đào tạo y khoa sau đại học dành cho thực tập sinh và bác sĩ nội trú.

2. Các cơ quan phục hồi chức năng hoặc phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện.

a. Có hiệu lực từ 1 tháng 7, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các hội đồng dịch vụ cộng đồng hoặc các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

b. Có hiệu lực từ tháng 10 1, 2009, các cơ quan phục hồi chức năng hoặc các cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú toàn diện do các cơ quan nhà nước điều hành sẽ được hoàn trả chi phí. Để biết phương pháp hoàn trả áp dụng cho tất cả các cơ quan phục hồi chức năng khác, hãy xem 12VAC30-80-200.

12VAC30-80-36. Nhà cung cấp dịch vụ theo hình thức trả phí: bệnh viện ngoại trú.

A. Định nghĩa. Các từ và thuật ngữ sau đây khi được sử dụng trong phần này sẽ có ý nghĩa như sau trừ khi ngữ cảnh chỉ rõ ý nghĩa khác:

"Nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao" hay "EAPG" có nghĩa là một nhóm các thủ thuật ngoại trú, cuộc gặp hoặc dịch vụ hỗ trợ được xác định kết hợp mã chẩn đoán Phân loại bệnh tật quốc tế (ICD), mã Thuật ngữ thủ thuật hiện hành (CPT) và mã Hệ thống mã hóa thủ thuật chung chăm sóc sức khỏe (HCPCS).

"Trọng số tương đối của EAPG" có nghĩa là chi phí trung bình dự kiến cho mỗi EAPG chia cho chi phí trung bình dự kiến tương đối cho các chuyến thăm được chỉ định cho tất cả EAPG.

"Năm cơ sở" có nghĩa là năm tài chính của tiểu bang mà dữ liệu được sử dụng để thiết lập mức thuế suất cơ sở EAPG. Năm cơ sở sẽ thay đổi khi hệ thống thanh toán EAPG được thiết lập lại và hiệu chỉnh lại. Trong những lần tính toán lại tiếp theo, the Commonwealth sẽ thông báo cho các nhà cung cấp bị ảnh hưởng về năm cơ sở sẽ được sử dụng trong phép tính này.

"Chi phí" có nghĩa là chi phí được báo cáo như mô tả trong 12VAC30-80-20 A và B.

"Tỷ lệ chi phí trên phí" bằng tổng chi phí của bệnh viện chia cho tổng phí của bệnh viện. Tỷ lệ chi phí/thu phí sẽ được tính toán bằng cách sử dụng dữ liệu từ báo cáo chi phí của các năm tài chính bệnh viện kết thúc bằng năm tài chính của tiểu bang được sử dụng làm năm cơ sở.

"Chỉ số tiền lương Medicare" có nghĩa là chỉ số tiền lương Medicare được Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid công bố hàng năm trên Công báo Liên bang. Các chỉ số được sử dụng trong phần này sẽ là các chỉ số có hiệu lực trong năm cơ sở.

B. Có hiệu lực từ ngày 1 tháng 1, 2014, hệ thống thanh toán dựa trên nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao (EAPG) được mô tả trong tiểu mục này sẽ được áp dụng để hoàn trả cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú (ngoại trừ các dịch vụ xét nghiệm được chuyển đến bệnh viện nhưng không liên quan đến chuyến thăm khám bệnh viện ngoại trú, sẽ được hoàn trả theo biểu phí xét nghiệm).

1. Khoản thanh toán cho các lần khám bệnh ngoại trú tại bệnh viện sẽ được xác định dựa trên mức giá cơ bản cụ thể của bệnh viện cho mỗi lần khám nhân với trọng số tương đối của EAPG (và hành động thanh toán) được chỉ định cho mỗi dịch vụ được thực hiện trong một lần khám bệnh.

2. Trọng số tương đối của EAPG sẽ là trọng số do DMAS xác định và công bố định kỳ và phải phù hợp với các chính sách và giới hạn hoàn trả Medicaid hiện hành. Trọng số sẽ được cập nhật ít nhất ba năm một lần.

3. Mức cơ sở trên toàn tiểu bang sẽ bằng tổng chi phí được mô tả trong phân mục này chia cho tổng số tiền lương đã điều chỉnh theo trọng số EAPG cho mỗi cơ sở. Tổng trọng số EAPG sau khi điều chỉnh theo lương sẽ bằng tổng trọng số EAPG nhân với tỷ lệ lao động nhân với chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện cộng với tổng trọng số EAPG nhân với tỷ lệ không phải lao động. Mức giá cơ bản được xác định cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú ít nhất ba năm một lần sao cho tổng chi phí bằng mức sau:

a. Khi sử dụng các năm cơ sở trước tháng 1 1, 2014, đối với tất cả các dịch vụ, không bao gồm tất cả các dịch vụ xét nghiệm và dịch vụ cấp cứu được mô tả trong tiểu mục 3 c của tiểu mục này, một tỷ lệ phần trăm chi phí như đã báo cáo trong các báo cáo chi phí có sẵn cho kỳ cơ sở đối với từng loại bệnh viện như được định nghĩa trong 12VAC30-70-221.

(1) Bệnh viện loại Một. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2014, khoản hoàn trả chi phí phẫu thuật ngoại trú tại bệnh viện sẽ được tính ở 90.2% chi phí và khoản hoàn trả vốn sẽ ở mức 86% chi phí được tăng lên theo năm tỷ lệ.

(2) Bệnh viện loại Hai. Có hiệu lực từ 1 tháng 1, 2014, chi phí hoạt động và hoàn trả vốn ngoại trú của bệnh viện sẽ được tính theo 76% chi phí tăng theo năm tỷ lệ.

Khi sử dụng các năm cơ sở sau tháng 1 1, 2014, các tỷ lệ phần trăm được mô tả trong tiểu mục 3 a của tiểu mục này sẽ được điều chỉnh theo tiểu mục 3 c của tiểu mục này.

b. Các dịch vụ xét nghiệm, không bao gồm các dịch vụ xét nghiệm được chuyển đến bệnh viện nhưng không liên quan đến chuyến thăm khám tại bệnh viện, được tính theo biểu phí có hiệu lực trong năm tính phí.

c. Các dịch vụ được cung cấp tại các khoa cấp cứu được xác định là không khẩn cấp theo quy định tại 12VAC30-80-20 D 1 b sẽ được tính theo mức giảm không khẩn cấp được báo cáo trong năm cơ sở cho các năm cơ sở trước tháng 1 1, 2014. Đối với các năm cơ sở sau ngày 1, 2014, tỷ lệ phần trăm chi phí trong tiểu mục 3 a của tiểu mục này sẽ được điều chỉnh để phản ánh các dịch vụ được thanh toán theo mức giảm không khẩn cấp trong năm cơ sở cuối cùng trước ngày 1, 2014 tháng 1.

4. Điều chỉnh lạm phát theo chi phí năm cơ sở. Vào mỗi tháng 7, giá trị trung bình động của Virginia do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) biên soạn và công bố theo hợp đồng với DMAS sẽ được sử dụng để cập nhật chi phí năm cơ sở lên điểm giữa của năm tính giá. Bảng mới nhất có trước ngày có hiệu lực của mức thuế mới sẽ được sử dụng để điều chỉnh số tiền của năm cơ sở theo mức thuế tiếp theo. Do đó, các sửa đổi do Global Insight (hoặc đơn vị kế nhiệm) thực hiện trong các đường trung bình động được sử dụng để cập nhật tỷ giá cho các năm tài chính trước của tiểu bang sẽ được tự động kết hợp vào các đường trung bình động đang được sử dụng để cập nhật tỷ giá cho năm tài chính sắp tới của tiểu bang. Lạm phát sẽ được áp dụng cho các chi phí được xác định trong tiểu mục 3 a của tiểu mục này.

5. Mức giá cơ bản theo từng bệnh viện. Mức giá cơ bản cụ thể của từng bệnh viện cho mỗi trường hợp sẽ được điều chỉnh theo sự thay đổi về mặt địa lý. Tỷ lệ cơ sở cụ thể của bệnh viện sẽ bằng tỷ lệ lao động của tỷ lệ cơ sở toàn tiểu bang nhân với chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện cộng với tỷ lệ phần trăm không phải lao động của tỷ lệ cơ sở toàn tiểu bang. Tỷ lệ lao động sẽ được xác định tại mỗi lần điều chỉnh dựa trên dữ liệu đáng tin cậy gần đây nhất. Đối với bệnh viện nông thôn, chỉ số tiền lương Medicare của bệnh viện được sử dụng để tính mức cơ bản sẽ là chỉ số tiền lương Medicare của khu vực đô thị có mức lương gần nhất hoặc chỉ số tiền lương Medicare thực tế, tùy theo mức nào cao hơn. Chênh lệch tỷ lệ cơ sở là 5.0% sẽ được thiết lập cho các bệnh viện nhi loại Hai độc lập. Mức cơ sở cho các bệnh viện không báo cáo chi phí sẽ là mức trung bình của mức cơ sở cụ thể của các bệnh viện Loại Hai trong tiểu bang.

6. Tổng số tiền thanh toán sẽ thể hiện tổng số tiền được phép cho một chuyến thăm bao gồm các dịch vụ phụ trợ và vốn.

7. Việc chuyển đổi từ hoàn trả dựa trên chi phí sang hoàn trả EAPG sẽ được thực hiện trong thời gian bốn năm. DMAS sẽ tính toán tỷ lệ cơ sở dựa trên chi phí vào 1, 2014 tháng 1 và tại mỗi lần điều chỉnh cơ sở trong quá trình chuyển đổi.

a. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 1, 2014, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 75% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 25% mức giá cơ sở EAPG.

b. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2014, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 50% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 50% mức giá cơ sở EAPG.

c. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2015, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là tổng của 25% mức giá cơ sở dựa trên chi phí và 75% mức giá cơ sở EAPG.

d. Có hiệu lực đối với các ngày dịch vụ vào hoặc sau ngày 1 tháng 7, 2016, DMAS sẽ tính toán mức giá cơ sở cụ thể của bệnh viện là mức giá cơ sở EAPG.

8. Để duy trì tính trung lập về ngân sách trong sáu năm đầu tiên của quá trình chuyển đổi sang hoàn trả EAPG, DMAS sẽ so sánh tổng số tiền hoàn trả của các yêu cầu bồi thường bệnh viện dựa trên các thông số trong tiểu mục 3 của tiểu mục này với số tiền hoàn trả EAPG sáu tháng một lần dựa trên sáu tháng yêu cầu bồi thường kết thúc ba tháng trước khi điều chỉnh tiềm năng. Nếu tỷ lệ phần trăm chênh lệch giữa mục tiêu hoàn trả trong tiểu mục 3 của tiểu mục này và tỷ lệ hoàn trả EAPG lớn hơn 1.0%, cộng hoặc trừ, DMAS sẽ điều chỉnh tỷ lệ cơ sở trên toàn tiểu bang theo tỷ lệ phần trăm chênh lệch vào tháng 7 1 hoặc tháng 1 1 tiếp theo. Sự điều chỉnh khả thi đầu tiên sẽ là ngày 1, 2015, sử dụng khoản hoàn trả giữa ngày 1, 2014 và ngày 31, 2014 tháng 10.

C. Phiên bản nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao (EAPG) được sử dụng cho các dịch vụ bệnh viện ngoại trú sẽ được DMAS xác định. Nhà cung cấp hoặc đại diện nhà cung cấp sẽ được thông báo trước khi triển khai nhóm mới.

D. Các nguồn dữ liệu chính được sử dụng trong quá trình phát triển phương pháp thanh toán EAPG là hồ sơ lịch sử yêu cầu bồi thường được vi tính hóa của bệnh viện DMAS và hồ sơ báo cáo chi phí. Tệp lịch sử yêu cầu bồi thường ghi lại dữ liệu yêu cầu bồi thường có sẵn từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký và báo cáo chi phí. Tệp báo cáo chi phí ghi lại dữ liệu về chi phí và phí đã được kiểm toán từ tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính tổng quát đã đăng ký. Bảng sau đây xác định các yếu tố dữ liệu chính được sử dụng để phát triển phương pháp thanh toán EAPG. DMAS có thể bổ sung dữ liệu này bằng dữ liệu tương tự về các dịch vụ Medicaid do các tổ chức chăm sóc sức khỏe cung cấp nếu DMAS xác định rằng dữ liệu đó đáng tin cậy.

12VAC30-80-40. Nhà cung cấp dịch vụ trả phí: hiệu thuốc.

Khoản thanh toán cho các dịch vụ dược phẩm (không bao gồm bệnh viện ngoại trú) sẽ là khoản thấp nhất trong các phân mục 1 đến 5 của phần này (ngoại trừ các phân mục 1 và 2 của phần này sẽ không áp dụng khi đơn thuốc được bác sĩ kê đơn chứng nhận là cần thiết theo nhãn hiệu theo các thủ tục quy định trong 42 CFR 447.512(c) nếu chi phí nhãn hiệu lớn hơn giới hạn trên của chi phí VMAC của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS)) tuân theo các điều kiện, nếu có, được quy định trong các phân mục 6 và 7 của phần này:

1. Giới hạn trên do CMS thiết lập cho nhiều loại thuốc nguồn theo 42 CFR 447.512 và 447.514, theo Danh sách giới hạn trên của CMS cộng với phí cấp phát. Nếu cơ quan thanh toán cho bất kỳ loại thuốc nào trong Danh sách giới hạn trên của HCFA, khoản thanh toán đó sẽ phải tuân theo bài kiểm tra tổng hợp về giới hạn thanh toán trên.

2. Phương pháp được sử dụng để hoàn trả cho các sản phẩm thuốc gốc sẽ là phương pháp cao hơn trong hai phương pháp sau: (i) Chi phí mua sỉ (WAC) thấp nhất cộng với 10% hoặc (ii) WAC thấp thứ hai cộng với 6.0%. Phương pháp này sẽ hoàn trả chi phí sản phẩm dựa trên danh sách Chi phí tối đa cho phép (VMAC) do cơ quan nhà nước duy nhất thiết lập.

Một. Khi xây dựng tỷ lệ hoàn trả tối đa cho phép đối với dược phẩm gốc, bộ phận hoặc nhà thầu được chỉ định của bộ phận sẽ:

(1) Xác định ba nhà cung cấp khác nhau, bao gồm các nhà sản xuất có khả năng cung cấp sản phẩm dược phẩm với số lượng đủ. Các loại thuốc được xem xét phải được liệt kê là tương đương về mặt điều trị và dược phẩm trong phiên bản mới nhất của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm về Sản phẩm thuốc được chấp thuận có Đánh giá tương đương về mặt điều trị (Sách Cam). Các sản phẩm dược phẩm không có sẵn từ ba nhà cung cấp khác nhau, bao gồm cả nhà sản xuất, sẽ không nằm trong danh sách VMAC.

(2) Xác định rằng việc sử dụng tỷ lệ VMAC thấp hơn Giới hạn trên của Liên bang (FUL) đối với loại thuốc đó. FUL là mức giá được công bố rộng rãi và được CMS cung cấp; và

(3) Phân phối danh sách mức giá VMAC của tiểu bang cho các nhà cung cấp dược phẩm kịp thời trước khi áp dụng mức giá VMAC và các sửa đổi tiếp theo. DMAS sẽ công bố trên trang web của mình hàng tháng thông tin được sử dụng để thiết lập mức giá VMAC dự kiến của Commonwealth, bao gồm nhưng không nhất thiết giới hạn ở:

(a) Danh tính của các sản phẩm tham chiếu áp dụng được sử dụng để thiết lập tỷ lệ VMAC;

(b) Mã số thuốc gốc (GCN) hoặc Mã thuốc quốc gia (NDC), tùy trường hợp, của các sản phẩm tham chiếu;

(c) Sự chênh lệch mà tỷ lệ VMAC vượt quá giá WAC thích hợp; và

(d) Danh tính và ngày công bố của tài liệu tổng hợp được sử dụng để xác định sản phẩm tham chiếu và thiết lập tỷ lệ VMAC. Sự chênh lệch mà tỷ lệ VMAC vượt quá giá WAC thích hợp phải ít nhất hoặc bằng 10% so với chi phí mua bán buôn thấp nhất được công bố cho các sản phẩm được bán rộng rãi trong Commonwealth và phải được đưa vào biên bản định giá quốc gia.

b. Việc xây dựng mức giá VMAC không có mức giá FUL sẽ không dẫn đến việc sử dụng thuốc có thương hiệu sáng tạo có chi phí cao hơn hoặc thuốc nguồn duy nhất trong chương trình Medicaid.

c. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ:

(1) Triển khai và duy trì quy trình thêm hoặc loại bỏ sản phẩm khỏi danh sách hoặc sửa đổi tỷ lệ VMAC, phù hợp với những thay đổi trong thị trường biến động. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ thường xuyên xem xét giá của nhà sản xuất và theo dõi tình trạng sẵn có của thuốc trên thị trường để xác định việc đưa hoặc loại trừ thuốc khỏi danh sách VMAC; và

(2) Cung cấp quy trình giải quyết tranh chấp về giá để cho phép nhà cung cấp dịch vụ phân phối phản đối mức giá VMAC được niêm yết. DMAS hoặc nhà thầu được chỉ định của DMAS sẽ xác nhận việc nhận được các tranh chấp về giá trong vòng 24 giờ, qua điện thoại hoặc fax, kèm theo tài liệu thích hợp về thông tin có liên quan, ví dụ như hóa đơn. Tranh chấp sẽ được giải quyết trong vòng ba ngày làm việc kể từ ngày xác nhận. Quá trình giải quyết tranh chấp về giá sẽ bao gồm việc DMAS hoặc nhà thầu xác minh giá chính xác để đảm bảo tính nhất quán với giá thị trường và tình trạng sẵn có của thuốc. Các nhà cung cấp sẽ được hoàn trả theo đúng kết quả. Nhà cung cấp phải sử dụng quy trình giải quyết tranh chấp này trước khi thực hiện bất kỳ quyền kháng cáo nào có thể áp dụng.

3. Phí thông thường và theo thông lệ của nhà cung cấp đối với công chúng, được xác định bằng phí yêu cầu bồi thường.

4. Chi phí mua lại ước tính (EAC), dựa trên Giá bán buôn trung bình (AWP) đã công bố trừ đi phần trăm chiết khấu do Đại hội đồng thiết lập (như được nêu trong tiểu mục 7 của phần này) hoặc nếu không có, theo phương pháp sau được nêu trong tiểu mục a đến c của tiểu mục này.

a. Tỷ lệ chiết khấu sẽ được xác định bằng cuộc khảo sát toàn tiểu bang về chi phí mua lại của nhà cung cấp.

b. Cuộc khảo sát sẽ phản ánh phân tích thống kê về hóa đơn mua hàng thực tế của nhà cung cấp.

c. Cơ quan này sẽ tiến hành khảo sát theo những khoảng thời gian mà DMAS cho là cần thiết.

5. Phương pháp MAC cho thuốc đặc trị. Việc thanh toán cho các sản phẩm thuốc được DMAS chỉ định là thuốc đặc trị sẽ được thực hiện theo phương pháp ít hơn trong các phân mục 1 đến 4 của phần này hoặc theo phương pháp sau, tùy theo phương pháp nào ít hơn:

Một. Phương pháp được sử dụng để hoàn trả cho các sản phẩm thuốc đặc trị được chỉ định sẽ là giá WAC cộng với tỷ lệ phần trăm WAC. Tỷ lệ phần trăm WAC là tỷ lệ phần trăm cố định được xác định hàng năm cho tất cả các GCN.

b. Các sản phẩm thuốc đặc trị được chỉ định là những sản phẩm nhất định được sử dụng để điều trị các bệnh mãn tính, chi phí cao hoặc bệnh hiếm gặp; các loại thuốc áp dụng phương pháp định giá này và mức hoàn trả hiện tại của chúng được liệt kê trên trang web DMAS tại địa chỉ internet sau: http://www.dmas.virginia.gov/downloads/pdfs/pharm-special_mac_list.pdf http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pharm-home.aspx.

c. Phương pháp hoàn trả của MAC đối với thuốc đặc trị sẽ tuân theo quy trình xem xét giá và giải quyết tranh chấp được mô tả trong các tiểu mục 2 c (1) và 2 c (2) của phần này.

6. Việc thanh toán cho các dịch vụ dược phẩm sẽ được thực hiện như mô tả ở trên trong các tiểu mục 1 đến 5 của phần này; tuy nhiên, việc thanh toán cho các loại thuốc theo toa sẽ bao gồm chi phí được phép của loại thuốc đó cộng với chỉ một khoản phí cấp phát mỗi tháng cho mỗi loại thuốc cụ thể. Sẽ được phép áp dụng ngoại lệ đối với phí cấp phát thuốc hàng tháng đối với các loại thuốc do sở xác định có yêu cầu cấp phát thuốc đặc biệt. Phí cấp phát thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc là $3.75.

7. EAC của AWP trừ 13.1% sẽ có hiệu lực 1 tháng 7, 2011. Phí cấp phát thuốc có nhãn hiệu và thuốc gốc là $3.75 vẫn có hiệu lực, tạo ra phương thức thanh toán dựa trên thuật toán trước đó (ít nhất là các phân mục của phần này) cộng với phí phân phối nếu có.

8. Liệu pháp truyền dịch tại nhà.

Một. Các loại liệu pháp sau đây sẽ được phép thanh toán theo mức giá dịch vụ dược phẩm theo ngày: liệu pháp bù nước, hóa trị, liệu pháp kiểm soát cơn đau, liệu pháp dùng thuốc và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN). Mức thanh toán theo ngày dịch vụ cho thành phần dược phẩm sẽ được áp dụng cho các thành phần và dịch vụ cơ bản vốn có trong danh mục liệu pháp. Việc nộp yêu cầu bồi thường cho mức trợ cấp theo ngày sẽ được thực hiện bằng cách sử dụng mẫu yêu cầu bồi thường CMS 1500 .

b. Chi phí cho thành phần hoạt chất hoặc các thành phần dùng trong hóa trị, kiểm soát cơn đauvà liệu pháp thuốc sẽ được nộp dưới dạng yêu cầu riêng thông qua chương trình dược phẩm, sử dụng định dạng dược phẩm chuẩn. Việc thanh toán cho thành phần này phải phù hợp với mức hoàn trả hiện hành cho các dịch vụ dược phẩm. Nhiều lần áp dụng cùng một liệu pháp sẽ được hoàn trả theo mức giá một ngày dịch vụ cho các dịch vụ dược phẩm. Nhiều ứng dụng của các liệu pháp khác nhau sẽ được hoàn trả ở mức 100% mức hoàn trả tiêu chuẩn của nhà thuốc cho mỗi thành phần hoạt tính.

9. Thỏa thuận hoàn tiền bổ sung. Khối thịnh vượng chung Commonwealth tuân thủ các yêu cầu của § 1927 của Đạo luật An sinh Xã hội và Phần I (42 CFR 447.500 ) et seq.) của 42 CFR Phần 447 liên quan đến các khoản hoàn tiền thuốc bổ sung. Ngoài ra, các yêu cầu sau đây cũng được đáp ứng:

a. Các khoản hoàn tiền thuốc bổ sung mà tiểu bang nhận được vượt quá số tiền yêu cầu theo thỏa thuận hoàn tiền thuốc quốc gia sẽ được chia sẻ với chính quyền liên bang theo cùng tỷ lệ phần trăm như được áp dụng theo thỏa thuận hoàn tiền thuốc quốc gia.

b. Các yêu cầu về sự cho phép trước được nêu trong § 1927(d)(5) của Đạo luật An sinh Xã hội đã được đáp ứng.

c. Thuốc không được ưu tiên là thuốc đã được Ủy ban Dược và Điều trị xem xét và không có trong danh mục thuốc được ưu tiên. Các loại thuốc không được ưu tiên sẽ được cung cấp cho người hưởng Medicaid thông qua sự cho phép trước.

d. Việc thanh toán các khoản hoàn tiền bổ sung có thể dẫn đến việc sản phẩm được đưa vào PDL.

10. Mỗi loại thuốc được dùng trong môi trường bệnh viện ngoại trú và được hoàn trả dựa trên phương pháp nhóm bệnh nhân ngoại trú nâng cao, như được mô tả trong 12VAC30-80-36, sẽ được hoàn trả riêng biệt ở mức lớn hơn 0 để đủ điều kiện yêu cầu hoàn tiền thuốc.